右美托咪定用于老年患者腰椎術全麻鎮痛的療效及對術后認知功能的影響

劉德功

(勝利油田中心醫院麻醉科，山東 東營 257034)

腰椎間盤突出以及腰椎骨折作為老年患者較常見的疾病〔1〕，多采取手術治療，但創傷大、刺激強度高、死亡率高。嚴重創傷能夠使機體的促腎上腺皮質激素、皮質醇類激素、生長激素等的分泌異常，白介素、腫瘤壞死因子等細胞因子增多，術中阿片類鎮痛藥物的需求增大〔2〕，進而影響患者術后認知功能的恢復以及預后〔3〕。右美托咪定能夠有效減少應激反應及炎性反應，降低鎮痛藥物的應用劑量，并且對患者的中樞膽堿能系統不會產生較大的干擾，對腦組織具有一定的保護作用〔4〕，有助于改善術后患者的認知功能，促進術后康復。但目前，右美托咪定用于老年患者腰椎術全麻鎮痛及對術后認知功能的影響方面的研究不多。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月至2014年9月我院收治的81例腰椎間盤突出患者以及45例腰椎骨折患者，均擇期進行腰椎全麻手術治療。患者的美國麻醉師協會(ASA)〔5〕分級為Ⅰ級或Ⅱ級。納入標準:年齡60～80歲;未合并高血壓、糖尿病、嚴重內科疾病;既往無精神病病史;入院前1個月未采取抗炎藥物治療。排除標準:近期采用抗精神病藥物治療;體質量指數(BMI)＞25 kg/m2或 ＜18.5 kg/m2;簡易智能量表(MMSE)〔6〕文盲 ＜17分、小學 ＜20分、中學及以上 ＜23分。將126例患者隨機分為右美托咪定0.5μg組(低劑量組)、1.0μg組(高劑量組)以及對照組各42例。三組患者年齡、性別、BMI、ASA分級等一般資料以及手術時間、出血量、尿量以及補液等情況比較均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 患者均給予氣管內插管全身麻醉，采用0.04～0.05 mg/kg咪達唑侖，4～6μg/kg芬太尼，0.1 mg/kg維庫溴銨，0.5～1 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導后，右美托咪定0.5μg組、1.0μg組均輸注1.0μg/kg的負荷劑量15 min，再分別按照0.5μg/kg、1.0μg/kg的劑量持續泵入至術畢，對照組給予同等劑量的生理鹽水。麻醉維持:手術過程中根據患者的麻醉需求適當追加總量為5～10μg/kg的芬太尼。然后按需持續將丙泊酚以及瑞芬太尼泵入。間斷性地對患者注射維庫溴銨以保持肌肉松弛。術中，將聽覺誘發電位指數維持在30～40。術畢，將患者送至麻醉復蘇室(PACU)繼續觀察，直至患者麻醉蘇醒，將氣管內導管拔除。然后開啟鎮痛泵，泵入20μg/kg的芬太尼、10 mg的托烷司瓊以及生理鹽水等100 ml液體。

1.3 觀察指標 記錄患者術后高血壓以及竇性心律過緩的發生情況;觀察術中患者的尿量、出血量、鎮痛藥物的使用劑量以及輸液量等指標。采用MMSE量表評定老年患者手術后的認知功能。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組術中鎮痛藥物劑量比較 低劑量、高劑量組患者芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的給藥劑量均明顯低于對照組;且高劑量組患者鎮痛藥物的給藥劑量亦顯著低于低劑量組(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者一般臨床資料以及手術情況比較(x ± s，n=42)

2.2 三組術中血壓異常以及竇性心律過緩發生情況比較 低劑量組、高劑量組患者高血壓以及竇性心律過緩的發生率均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 三組術后認知功能障礙的發生情況比較 術后低劑量組(19.051)、對照組(26.19%)認知功能障礙的發生率均顯著高于高劑量組(0%)(P＜0.05)，低劑量組與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者術中鎮痛藥物給藥劑量比較(x ± s，n=42)

表3 三組患者術中血壓異常以及竇性心律過緩發生情況比較〔n(%)，n=42〕

3 討論

本研究說明右美托咪定的給藥劑量與術中鎮痛藥物的應用劑量具有密切的關系。右美托咪定應用的劑量越大，術中芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等藥物的給藥劑量就越低，這與國外文獻的研究結果相似〔7〕。進一步證明右美托咪定能夠使采取腰椎全麻手術治療的老年患者圍術期鎮靜藥物以及阿片類藥物的給藥劑量明顯降低。主要考慮是由于右美托咪定能夠發揮止痛、阻滯交感神經的功效〔8〕。

對于行腰椎手術治療的老年患者而言，由于機體各組織器官的功能存在明顯降低，加之治療過程中各種侵襲性操作的刺激，術后認知功能均存在不同程度的降低〔9〕。本研究提示，手術創傷可能造成患者術后出現認知功能障礙，這主要與在圍術期腦組織出現缺血缺氧或者麻醉藥物的應用、對膽堿能受體產生一定的影響、進而造成中樞膽堿能的傳遞被抑制有關〔10，11〕，加之老年患者膽堿能系統的功能存在不同程度的降低，因而，術后老年患者認知功能的恢復相比于年輕人明顯緩慢，甚至老年患者術后認知功能障礙可以持續數月，并最終導致患者生活及工作能力的下降。本研究說明給予1.0μg/kg劑量的右美托咪定能夠對術后患者的認知功能起到明顯的改善作用。主要考慮與右美托咪定具有顯著的抗炎作用有關，并且右美托咪定的應用降低了麻醉藥物給藥劑量，進而使其腦毒性有效降低〔12〕，亦可能間接地起到改善患者認知功能的效果。

1 Keeney BJ，Fulton-Kehoe D，Turner JA，et al．Early predictors of lumbar spine surgery after occupational back injury:results from a prospective study of workers in washington State〔J〕．Spine，2012;12(32):1117-24.

2 Char D，Drover DR，Motonaga KS，et al．The effects of ketamine on dexmedetomidine-induced electrophysiologic changes in children〔J〕．Paediatr Anaesth，2013;23(10):898-905.

3 董 琳，童建華，吳 晶，等.右旋美托咪啶在小兒診療中的應用〔J〕．現代生物醫學進展，2012;12(28):5523-5.

4 Sheta SA，Al-Sarheed MA，Abdelhalim AA.Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation:a double-blinded randomized controlled trial〔J〕．Paediatr Anaesth，2014;24(2):181-9.

5 Apfelbaum JL，Caplan RA，Barker SJ，et al．Practice advisory for the prevention and management of operating room fires:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires〔J〕．Anesthesiology，2013;118(2):271-90.

6 Gharaeipour M，Andrew MK.Examining cognitive status of elderly iranians:farsi version of the modified mini-mental state examination〔J〕．App Neuropsychol:Adult，2013;20(3):215-20.

7 Gupta P，Whiteside W，Sabati A，et al．Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease〔J〕．Pediatr Crit Care Med，2012;13(6):660-6.

8 Honkavaara J，Restitutti F，Raekallio M，et al．Influence of MK-467，a peripherally actingα2-adrenoceptor antagonist on the disposition of intravenous dexmedetomidine in dogs〔J〕．Drug Metab Dispos，2012;40(3):445-9.

9 Spiegel DR，Chen V.A case of postoperative cognitive decline，with a highly elevated C-reactive protein，status post left ventricular assist device insertion:a review of the neuroinflammatory hypothesis of delirium〔J〕．Innov Clin Neurosci，2012;9(1):35-41.

10 Adams R，Brown GT，Davidson M，et al．Efficacy of dexmedetomidine compared with midazolam for sedation in adult intensive care patients:a systematic review〔J〕．Br JAnaesth，2013;111(5):703-10.

11 Otawara Y，Ogasawara K，Kubo Y，et al．Comparison of postoperative cognitive function in patients undergoing surgery for ruptured and unruptured intracranial aneurysm〔J〕．Surg Neurol，2009;72(6):592-5．

12 Wu X，Song X，Li N，et al．Protective effects of dexmedetomidine on blunt chest trauma-induced pulmonary contusion in rats〔J〕．J Trauma Acute Care Surg，2013;74(2):524-30.