肌肉減少癥篩查方法研究進展

徐凌杰，程 雯，趙柯湘，肖 謙

(重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶 400016)

肌肉減少癥(sarcopenia)是由希臘文中sarc(肌肉)和penia構成。Rosenberg首先注意到了年齡相關的肌肉量減少會對健康產生廣泛的不良影響，并于1997年提議使用肌肉減少癥，即“肌少癥”這一術語。歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)將肌少癥定義為老齡化進程中以骨骼肌質量及力量下降為特征的臨床綜合征，并伴有殘疾、生活質量降低甚至死亡［1］。肌少癥的篩查方法、診斷標準是近年來研究的熱點。

早期對于肌少癥篩查主要是使用雙能X線吸光測定(dual X－ray absorptiometry，DXA)。肌肉質量是一個能用DXA測得的評估肌少癥的指標。使用DXA測量出四肢肌肉量再除以身高的平方，如果該指標低于同性別健康成年人2個標準差則可認定為存在肌肉減少癥［2］。但現在的觀點認為并不能單獨應用肌肉質量來評估肌少癥，因為有研究提示肌肉質量的提高并不能帶來活動能力的改善［3］。相同的例子也見于骨質疏松癥的治療中，比如經治療后骨密度得以提高，但骨折的風險卻并沒有降低［4］。肌肉強度測試是比肌肉質量更好的評估肌肉功能的手段，在老年男性中肌肉力量與肌肉質量、肌纖維面積以及衛星細胞數量均成正相關［5］，低肌肉力量也是死亡率的獨立危險因素［6］。2005年以后，全球各個肌少癥工作組先后發布了關于肌少癥診斷的共識，對肌少癥的定義進行了更新(見表1)［7－8，1］。目前的觀點認為，肌少癥的篩查需要測定肌肉力量、強度、活動能力和肌肉質量。

表1 各肌少癥工作組關于肌少癥篩查、診斷的對比

雖然EWGSOP和國際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia，IWGS)先后發布了肌少癥的診斷策略，但亞洲太平洋地區在人種、體型、生活方式及文化背景等方面都明顯異于白種人，且亞洲地域遼闊、人種各異，各個國家、地區經濟發展、人口老齡化程度不同，對亞洲人群制定肌少癥的篩查、診斷策略勢在必行。2013年亞洲研究肌少癥的專家召開了多次會議，并成立了亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)，發布了亞洲肌少癥工作組共識。AWGS共識基于6個國家或地區共16篇關于肌少癥的流行病學報道，制定出了亞洲肌少癥的診斷策略，它推薦使用DXA測定四肢肌肉量/身高2為診斷標準，若男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.4 kg/m2則考慮肌肉量減少;而使用生物電阻抗測定(bioelectrical impedance，BIA)的診斷男性和女性肌肉量減少的切點分別為7.0 kg/m2和5.7 kg/m2，其推薦的步行速度的切點為在6 m常規步行速度試驗中低于0.8 m/s，握力的診斷切點則為男性低于26 kg、女性低于18 kg。AWGS推薦的診斷標準與EWGSOP相似，都包括了肌肉質量測定、肌肉強度測定和活動能力測定，差異在于具體切割數值有所不同。不同于 EWGSOP建議，AWGS推薦在肌少癥的篩查中同時使用常規步速及握力［8］。近年來對肌少癥的篩查、診斷方式如下。

1 活動能力測定

步行速度、坐位站起時間和平衡試驗是活動能力、肌肉力量、運動控制能力等的綜合體現。將上述的一系列活動能力的篩查運用于老年人群中，均提示活動能力越差的老年人總體預后越差［9］。在臨床中，應用得最為廣泛的是成套簡短肌肉功能測試(short physical pefformance battery，SPPB)，它包括了步行速度、坐位站起時間及站立平衡試驗(每項測試計分0～4分)，如1名老年人得分低于10分，則可認為該受試者存在活動能力障礙［10］。比SPPB更為方便快捷的篩查方式是日常步行速度，它也是SPPB的一個組成部分，不同的肌少癥工作組有不同的診斷切點。

2 肌肉質量測定

人體測量如體質量指數(body mass index，BMI)、臂圍、小腿圍以及皮膚皺褶厚度等是在臨床中較易測得的數據，但人體測量的準確性差，使其在肌肉質量測定的應用中受限。BIA能測量出人體脂肪組織與肌肉組織，且有價格低廉、操作簡單、重復性好和便攜性等特點，可作為DXA的替代選擇［1］。DXA能很好地將骨骼、肌肉與脂肪區別開來，但DXA亦有其缺點，比如它不能分辨浸潤入肌肉中的脂肪組織，使其會過高地估計肥胖受試者的肌肉質量。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)是比DXA更精準的評估肌肉量的工具［11］，但由于全身CT掃描所帶來的大量放射危害，用CT進行全身肌肉質量測定的應用有限［12］。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是另外一個能與CT媲美的測定方法，它對全身肌肉、脂肪組織有著與CT相似的準確性和重復性。較之于DXA，CT和MRI對肌肉的細微改變更敏感［13－14］，但DXA有著放射性小、價格低廉等優點，使其成為臨床中推薦使用于測定肌肉質量的工具。

3 肌肉強度測定

下肢力量降低被證實與許多不良預后有關(如殘疾、疾病并發癥風險增加以及住院時間延長)［15］。下肢力量的測定主要通過等速肌力測試儀進行，等速肌力測定法被認為是測定肌肉強度的金標準，下肢屈伸力量的訓練也能有效改善活動能力減退所帶來不良預后［16］，但它卻存在價格昂貴、便攜性差等缺點，且該類設備不適用于骨關節疾病患者，使其臨床應用有限。握力測定是另一項能測試出肌肉強度的方法，它有著價格低廉、便攜性和重復性好等優點。一項涉及13個研究共44638名受試者的薈萃分析顯示，握力每增加1 kg，人群的總體死亡風險就會下降［9］。在眾多的握力計中，Jamar握力計是目前信度最高、應用最廣泛的握力測試儀器，標準的握力測定方法為左右手分別測3次，取最大值為測定結果，美國手治療協會(American Society of Hand Therapist，ASHT)推薦的標準化握力測量指南體位，即受試者采坐姿，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內收中立位，屈肘90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位。伸腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏［17］。握力的測定是肌肉強度測定中最簡便、有效的一種，但是就是因為握力測定應用廣泛，所以診斷握力減少的切點較多。AWGS推薦男性握力＜26 kg、女性握力＜18 kg分別為握力減退的分割點［7］，EWGSOP則將診斷切點定位男性 ＜30 kg、女性 ＜20 kg［8］。

在衰弱老年人中進行抗阻力訓練被證實能有效提高受試者的下肢力量，進而使站起試驗時間減少，從而使SPPB得分增加。但該研究也發現，經過抗阻力訓練，受試者的握力卻沒有得到明顯改善，這也提示在肌少癥的篩查中更適合使用握力來進行初篩，而不是用來評估受試者的預后［18－19］。

［1］CRUZ － JENTOFT AJ，BAEYENS JP，BAUER JM，et al.Sarcopenia:European consensus on definition and diagnosis:Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People［J］.Age Ageing，2010，39(4):412 －423.

［2］BAUMGARTNER RN，KOEHLER KM，GALLAGHER D，et al.Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico［J］.Am J Epidemiol，1998，147(8):755 －763.

［3］WITTERT GA，CHAPMAN IM，HAREN MT，et al.Oral testosterone supplementation increases muscle and decreases fat mass in healthy elderly males with low－normal gonadal status［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58(7):618 － 625.

［4］WELCH V，SHEA B.Fluoride for treating postmenopausal osteoporosis［Z］，2000:CD002825.

［5］ VERDIJK LB， SNIJDERST， BEELEN M， etal.Characteristics of muscle fiber type are predictive of skeletal muscle mass and strength in elderly men［J］.J Am Geriatr Soc，2010，58(11):2069－2075.

［6］NEWMAN AB，KUPELIAN V，VISSER M，et al.Strength，but not muscle mass，is associated with mortality in the Health，Aging and Body Composition Study cohort［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2006，61:72 － 77.

［7］FIELDING RA，VELLAS B，EVANS WJ，et al.Sarcopenia:an undiagnosed condition in older adults.current consensus definition: prevalence， etiology， and Consequences.international working group on sarcopenia［J］.J Am Med Dir Assoc，2011，12(4):249－256.

［8］CHEN LK，LIU Li－ kuo，WOO J，et al.Sarcopenia in Asia:consensus report of the Asian working group for sarcopenia［J］.J Am Med Dir Assoc，2014，15(2):95－101.

［9］COOPER R，KUH D，HARDY R.Mortality review group;FALConand HALCyon studyteams(2010)objectively measured physical capability levels and mortality:systematic review and meta－analysis［Z］，2010:c4467.

［10］GURALNIK JM，SIMONSICK EM，FERRUCCI L，et al.A short physical performance battery assessing lower extremity function:association with self－reported disability and prediction of mortality and nursing home admission［J］.J Gerontol，1994，49(2):M85－M94.

［11］HANSEN RD，WILLIAMSON DA，FINNEGAN TP，et al.Estimation of thigh muscle cross－sectional area by dualenergy X － ray absorptiometry in frail elderly patients［J］.American Journal of Clinical Nutrition，2007，86(4):952－958.

［12］MARIN D，NELSON RC，RUBIN GD.Body CT:technical advances for improving safety［J］.American Journal of Roentgenology，2011，197(1):33－41.

［13］CHEN Zhao，WANG Zimian，LOHMAN T，et al.Dualenergy X－ray absorptiometry is a valid tool for assessing skeletal muscle mass in older women［J］.J Nutr，2007，137(12):2775－2780.

［14］DELMONICO MJ，KOSTEK MC，JOHNS J，et al.Can dual energy X－ray absorptiometry provide a valid assessment of changes in thigh muscle mass with strength training in older adults?［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62(12):1372 －1378.

［15］BOHANNON RW.Hand－grip dynamometry predicts future outcomes in aging adults［J］.J Geriatr Phys Ther，2008，31(1):3－10.

［16］REID KF，FIELDING RA.Skeletal muscle power:a critical determinant of physical functioning in older adults［J］.Exerc Sport Sci Rev，2012，40(1):4－12.

［17］Amcrican Society of Hand Therapists Clinical Assessment Recommendations［M］.2nd ed.Chicago:American Society of Hand Therapists，1992:41 －46.

［18］BEAN JF，KIELY DK，HERMAN S，et al.The relationship between leg power and physical performance in mobilitylimited older People［J］.J Am Geriatr Soc，2002，50(3):461－467.

［19］FOLDVARI M，CLARK M，LAVIOLETTE LC，et al.Association ofmuscle power with functionalstatus in community － dwelling elderly women［J］. Journals of Gerontology Series A－Biological Sciences and Medical Sciences，2000，55(4):M192－M199.