北京開展定點醫療機構專項檢查效果分析

王詩俊 杜 鑫 康敬然 張 夏 程 靜 陳 麗 李 明

（北京市醫療保險事務管理中心 北京 100005）

北京開展定點醫療機構專項檢查效果分析

王詩俊 杜 鑫 康敬然 張 夏 程 靜 陳 麗 李 明

（北京市醫療保險事務管理中心 北京 100005）

近年來，北京市醫保中心通過開展專項檢查加強監管，規范了定點醫療機構的醫療服務行為，維護了參保人員的利益，提高了醫保基金的使用效率，保障了醫保基金的安全運行。

醫療保險；監督檢查

2012年底，人社部、財政部、衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，強調“保障基本，科學合理，公開透明，激勵約束和強化管理”為基本原則，要求統籌地區衛生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫療機構醫療行為的監管。據此，北京市全面展開了以總額預付和總量控制為主要內容的醫療保險支付制度改革，二、三級定點醫療機構主要實行總額預付制度，一級及以下定點醫療機構主要實行總量控制制度。

在強化對定點醫療機構的管理過程中，一級及以下的定點醫療機構數量眾多，分布廣泛，資質良莠不齊，難于監管。針對這種情況，北京市醫保中心于2013年底組織進行了兩次針對一級及以下定點醫療機構的專項檢查。

1 專項檢查內容

1.1 選擇范圍

通過北京市醫療保險信息查詢系統，提取各定點醫療機構的醫療服務申報數據，篩選出2013年總額控制嚴重超標，部分診療項目費用增長異常，住院和門診人次人數比、七日內重復住院率高于同級同類，綜合排序靠前的一級及以下定點醫療機構32家。

1.2 專項檢查的方式

1.2.1 強化協議管理

《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》是醫保中心與各定點醫療機構簽訂的管理協議，協議中約定定點醫療機構必須遵守衛生、物價、藥監等相關部門規定，因病施治，合理診治、合理收費，不得分解服務次數，如實向醫保經辦機構申報費用。此次專項檢查重點檢查了各定點醫療機構的協議執行情況。

1.2.2 加強對定點醫療機構的指導

針對超過總額指標的定點醫療機構，我們通過數據分析，找出超總額指標的原因，并檢查醫院對于各疾病診療常規執行的情況，對于因參保人員就醫人數增加引起的超支，合理部分給予補償，而對于違反診療常規，過度檢查、治療等原因引起的超支，對超支費用進行追回，并提出整改意見。

1.2.3 精確分析費用指標，實地檢查執行情況

針對一級及以下定點醫療機構住院收治的參保人員多為慢性病患者、住院時間長、病情容易反復、再次住院率高等情況，在對費用指標進行分析時，除分析住院人次和次均費用外，還綜合考慮住院人數、日均費用、七日內重復住院率、人均年住院天數等指標，并實地檢查住院參保患者的具體情況，是否存在分解住院費用和服務次數的行為。

1.3 發現的問題

在實地檢查中，針對定點醫療機構執行衛生、物價、藥監方面的政策規定，制定了檢查重點：分解費用和服務次數問題，醫師資質問題，是否存在過度檢查和治療，使用的醫療儀器注冊證是否合格，是否存在違反物價規定收費問題。在檢查中發現的問題：存在重復過度檢查治療和違反物價規定收費等問題的共有25家（占78.12%）；存在醫師資質問題（非注冊地行醫）有17家（占53.13%）；存在分解費用和服務次數現象的有10家（占31.25%）；醫療儀器超范圍使用的有6家（占18.76%）（見表1）。

表1 專項檢查定點醫療機構違規現象分布

1.4 專項檢查處理結果

對于專項檢查中存在嚴重違規問題的3家定點醫療機構予以解除協議處理，對3家定點醫療機構予以中斷執行協議處理，其余 26家定點醫療機構分別給予黃牌警示、通報批評和約談處理。

2 專項檢查的效果

2014年，繼續對給予黃牌警示的26家定點醫療機構加強監督管理，經過1年的努力，在費用控制、合理治療等方面有了很大的改進。

2.1 基金申報方面

2014年，26家定點醫療機構基金申報同比增加8.08%，總控指標完成情況為101.8%，同比下降14.6%，較2013年有明顯好轉，住院基金申報同比下降3.15%，普通門診基金申報同比增加10.92%，藥占比和檢查治療費占比同比下降（見表2）。

表2 2013-2014年26家定點醫療機構基金申報情況

2.2 醫療服務變化情況

在醫療服務方面，2014年，26家定點醫療機構住院人數同比增加3.7%，人次同比減少16.02%，七日內重復住院率同比下降64.63%，次均費用同比增加16.52%，但日均費用410.93元，同比下降0.24%，低于全市平均水平，人均住院時間同比減少5.4%，人均費用同比下降5.64%；普通門診總人次同比增加8.04%，總人數同比增加12.18%，次均費用364.38元，同比增加3.3%，低于全市平均水平（見表3）。

2.3 個人負擔情況

2014年，26家定點醫療機構平均自費比例為1.27%，個人自付比例22.62%，較2013年略有上升，但低于全市平均水平（見表4）。

3 思考與建議

3.1 加強監管是提高基金使用效率的基礎

表3 2013-2014年26家定點醫療機構與全市平均醫療服務情況對比

表4 2013-2014年26家定點醫療機構參保人員個人負擔情況

醫療保險由于第三方付費，醫療服務供需雙方往往缺乏控費意識，導致醫療資源浪費和醫療費用過快增長。通過加強監管，可以提高定點醫療機構的費用控制意識，強化自身管理，減少不合理的檢查、治療。此次專項檢查，促進了定點醫療機構自我監管，總控指標的完成情況有明顯好轉，藥占比和診療費占比同比下降，提高了醫療保險基金的運行效率，保障了醫保基金運行的安全。

3.2 加強監管是規范醫療服務行為的保證

在檢查中發現，分解服務，重復檢查、重復住院等問題多發，針對這種情況，在對定點醫療機構進行考核時，除次均費用外，同時綜合考慮住院患者七日內重復住院率、住院日均費用、住院人均費用和人均住院天數、門診患者人次人頭比的情況。從2014年的指標來看，被檢查醫療機構住院患者的七日內重復住院率大幅下降，日均費用和人均費用同比均出現下降，增速低于同期全市平均水平；住院人次下降，次均費用增高是對2013年因存在分解服務造成數據偏差的矯正；門診患者人次人頭比同樣顯示出下降趨勢。表明加強監管后定點醫療機構的分解服務、重復就診、重復住院的問題有明顯改善。

在加強對定點醫療機構監管的同時，需要避免定點醫療機構因控制費用而出現推諉患者、限制服務的行為。被檢查醫療機構2014年的統計數據顯示，住院患者總人數和門診就診總人數均較2013年有一定程度的增加，表明被檢查的定點醫療機構總體上沒有出現推諉患者和限制服務的行為。

3.3 加強監管未對參保人員產生不利影響

定點醫療機構在加強費用控制的同時，存在轉嫁費用，增加患者自費項目的風險。此次檢查的醫療機構統計顯示，2014年在這些醫療機構就診的參保人員個人自費比例和個人自付比例較2013年沒有明顯上升趨勢，且低于同期全市平均水平，表明從總體上看，加強監管后定點醫療機構沒有向參保人員轉嫁費用，加重參保人員就醫成本。

3.4 相關建議

在深化醫療衛生體制改革中，通過優化配置，帶動醫療服務資源向基層流動，引導參保人員首診到基層，小病到社區，基層定點醫療機構將會在醫保服務中發揮越來越重要的作用。實施總額費用控制的支付方式改革后，存在定點醫療機構推諉大病重病患者、分解服務、重復就診、限制服務的風險，部分臨床醫師增加自費藥品和診療項目費用，向參保人員轉嫁風險。針對這些問題，建議強化協議管理，加強對定點醫療機構和醫務人員相關培訓，提高費用控制意識；增設有效的監控指標，對定點醫療機構的費用實時監控和預警；加強監督檢查，規范定點醫療機構的醫療服務行為，提高醫保基金運行的效率和安全性，保護參保人員的利益。

[1]人力資源和社會保障部. 關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）[Z].2012.

[2]人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式經辦指南[M].北京：中國勞動社會保障出版社,2014.

[3]楊麗，鄭培永.上海市醫保總額預付制試點三級醫院醫療服務行為變化研究.[J].中國醫院，2013,17(9)：7-9.

Good Effect in Carrying out Speci fi c Inspection in Designated Health Care Institutions in Beijing

Wang Shijun, Du Xin, Kang Jingran, Zhang Xia, Cheng Jing, Chen Li, Li Ming (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100005)

In recent years, by carrying out specific supervision on designated health care institutions, Beijing Medical Insurance Management Center has regulated medical behavior in hospital, protected the interests of the insured, improved the performance of the health insurance fund and enhanced the security of the fund.

medical insurance, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.11

2015-8-26

王詩俊，北京市醫療保險事務管理中心科員，主要研究方向：定點醫療機構管理。