城鄉居民醫保整合的底氣和效應
——以天津市為例

文/ 本刊記者 劉允海

城鄉居民醫保整合的底氣和效應
——以天津市為例

文/ 本刊記者 劉允海

我國已有8個省級地區全部實現區域內城鄉居民醫保整合（以下簡稱整合），成為“早整合”的楷模！

早與晚，拿什么作界定標準呢？一個是時間標準。8個省級地區均在2014年及以前就整合了，與未整合的省份相比就是早。但是，時間對誰都是公平的，在同等的時空里，為什么其他省份至今未整合？差別在于第二個標準，也是實質標準，即改革定力——看準了的事，不等不靠，不受干擾，果斷決策，一以貫之地勇往直前。這就是8個省份“早整合”的定力！

天津的整合定力及對區域整合的助推效用

天津市的整合，首先統一管理體制。2008年6月20日，市委市政府決定，全市新農合工作職能整體劃轉人社部門管理。10個月后的2009年4月17日，以政府令頒布的地方法規——《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》，其核心要義是整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立城鄉一體、省級統籌的居民基本醫保制度。這標志著天津健全全民醫保體系的改革在市委市政府的決策和部署下，走向法治化的正確軌道，從“城鄉人人享有”向更高階段“城鄉人人公平享有”邁出歷史性一步。

值得深思的是上述兩個時間節點：

一個是2008年6月20日。此前，國家層面尚未對城鄉居民醫保整合作出部署，連說法也沒有；將新農合管理職能整體劃轉人社部門統一管理，當時尚無國家法律依據，社會保險法的頒布是2010年10月的事；2009年4月下發的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號），提出“探索建立城鄉醫保一體化的行政管理體制”，并未明確歸誰管；就全國而言，當時尚無省級層面的整合經驗可供借鑒。天津市委市政府的決策為何既符合兩年后頒布的社會保險法，又符合四年后黨的十八大和十八屆三中全會《決定》精神？

“沒有法律有基本規律、沒有文件有基本原則、沒有經驗有底氣。”天津的同志告訴記者，規律就是城鄉經濟社會統籌協調發展的大趨勢，社會保險的普遍性、公平正義屬性和制度模式就是應當遵循的基本原則，市委市政府的決策與基本規律、基本原則高度契合。

據了解，為實現城鄉經濟社會統籌發展，天津當時不光整合城鄉居民醫保，區域經濟也在進行整合。2009年，將原塘沽區、漢沽區、大港區和開發區、保稅區、高新區整合為濱海新區。此時，城鄉一體、省級統籌的醫療保險，與濱海新區經濟開發、高新技術和高附加值的戰略定位十分吻合，為數以萬計的專業技術人才、高技能人才和勞動力資源流向新區開辟了寬闊的體制通道。據統計，從2009年以來，全區就業人口平均每年增加10萬左右，到2014年底達138萬，其中流入的人力資源為49萬人，占全區就業人口的35%以上。到2014年底，新區常住人口達到278萬，而戶籍人口僅有118萬，流入的常住人口超過戶籍人口160萬，并按照市里的規定，在新區參加了醫療保險。一項關于“您來新區的理由”千人問卷調查設計了6個選項：就業崗位多、收入較高、醫保報銷多、購房便宜、物價較低、子女入托入學方便。結果顯示，選擇前三項的有848人，占收回問卷932份的91%。其中，“醫保報銷多”一項，是指多層次的保障體系。新區參保人員除享受全市統一的基本醫保、大病保險、醫療救助待遇外，區里還建立了重特大疾病補充保險。從2015年1月1日起，區財政按每人每年15元標準全額劃撥資金，建立重特大疾病補充保險基金。參保患者可享受基本醫保、“大病保險”、醫療救助、重特大疾病補充保險四個層次的醫療保障。其中，重特大疾病補充保險的最高報銷額度20萬元。此舉進一步增強了全民醫保的可持續發展后勁和新區的吸引力，今年春節過后，近50萬返鄉過年的外來勞動力一個不少地返回工作崗位，沒有出現其他地方發生的“技工荒”“民工荒”。

人才和勞動力的無障礙流入，為經濟快速發展提供了源源不斷的人力資源支撐。新區成立以來，GDP由2009年的9200億元增加到2014年的1.6萬億元，增長73.9%，平均每年增長12.3%。GDP總量已占到全市的40%。

另一個時間節點是2009年4月17日。天津市人民政府令這天頒布。在當時國家沒有醫保立法的情況下，出臺地方法規，依法實施整合和建設城鄉居民醫保，在省級是頭一家；將整合后的城鄉居民醫保管理體制劃歸主管社會保險的人社部門，天津市最早；從決策到實施，一直在市委市政府的決策和部署下運行，體現了黨的領導。綜合分析這幾個關鍵因素，與我們正在踐行的“四個全面”高度契合。

整合對醫保可持續的根基效應

公平可持續的全民醫保，首先是參保機會即權利公平，其次是公共服務均等化，最后是待遇公平。整合是實現這三個要義的必由之路和基礎。整合后的天津城鄉居民醫保實行政策統一制定、經辦統一管理、信息系統統一運行、基金統一核算。“四個統一”對制度的公平可持續發揮了根基作用。

首先是困難群體應保盡保有了統一的體制保障。將5類群體界定為必保對象：（1）城鄉低保戶和特困救助人員中的重度殘疾人；（2）單親家庭；（3）失獨家庭；（4）農村五保戶；（5）城市“三無”人員。對5類群體的個人繳費，政府給予全額補助，且按最高檔次參保，發生的住院和門診特定病種醫療費用按最高檔次報銷。2014-2015年，全市5類群體共有7.43萬人享受政府全額參保補助，支出的補助資金為1.64億元。全市城鄉居民參保率一直穩定在96%以上，其中5類困難群體年年實現應保盡保。在城鄉居民醫保整合中一并實現的基本醫保與醫療救助一體化，增強了保障功能。僅2014年享受醫療救助的參保困難群體就達79.54萬人次，支付醫療救助金1.63億元，使他們實現了“看得起病”。

其次是籌資和待遇水平穩步提升。設計學生兒童檔、成年高檔、成年中檔和成年低檔四個籌資和待遇檔次。籌資標準由2009年的100元、560元、350元、220元，增加到2015年的740元、1290元、990元和760元。待遇水平方面，以成年三個檔次為例，政策范圍內的住院費用報銷比例由2009年新農合時的平均30%，提高到2014年城鄉居民66%，其中在社區醫療機構的報銷水平最高達到76%。2014年，共有44.82萬人次成年居民享受住院待遇，統籌基金共支付17.15億元；有831.67萬人次享受門診待遇，其中13種門診特殊病待遇人數達到306.56萬人次，統籌基金共支付3.72億元。城鄉居民按照權利義務相對等的原則共享一體化帶來的實惠，公平感油然而生。

第三是實現醫保公共服務城鄉均等化。城鄉不均等，其實是農村不如城市，對農民不公平。整合為實現城鄉公共服務均等化奠定了根基。目前已建成從市到18個區（縣）、243個鄉鎮（街道），并延伸到行政村、城市社區的四級社保經辦服務體系，包括組織體系、信息系統。其中，鄉鎮（街道）勞動保障服務中心由政府統一規劃、財政出資建設，農民與市民一樣享受均等的社保公共服務。

整合倒逼醫改的連鎖效應

在健全全民醫保體系的進程中，天津有兩項體制機制改革成為全國的范例。一項是前面所述的城鄉居民醫保整合，另一項是“三位一體”的醫保監管體系和機制創新。成立專職化、專業化的醫療保險監督檢查所，是“三位一體”中的組織體系創新，市委市政府對此高度重視和大力支持，擁有編制50個，是醫保系統實力最強的監督檢查機構；智能化“電子眼”監控系統是“三位一體”中的科技創新，該系統對城鄉2000多家定點機構、3.5萬名醫保醫師和藥師、1000多萬城鄉參保人員實現全覆蓋，可對39大類、245小項的醫療保險醫療醫藥服務行為實施全過程、全方位的實時監控；建立健全包括行政監督、社會監督、司法監督在內的監管制度，是“三位一體”中的制度創新。

“三位一體”監管體系和機制，是醫保治理體系和治理能力現代化的集中體現，對于保護醫保基金安全、充分發揮基金的使用效率起到事半功倍的作用。

以“電子眼”實時監控系統為例。僅2012-2014年就篩查出可疑線索50余萬條。為充分利用這一海量信息資源提升治理體系和治理能力現代化，醫保一直抓住兩個著力點：首先針對可疑線索，依法實施醫保稽查，共追回違規基金1400余萬元，并處罰金660萬元，避免基金損失近4億元。其次創新監管機制，讓醫保與醫療互動起來，共同規范醫療保險醫療服務行為，提升治理能力。互動的實現路徑在實踐中不斷拓展。

一是，創新醫保與醫療機構的“約談制”，促進互動。對于“電子眼”發現的可疑線索，醫保監督檢查所對有關醫療機構負責人實行“約談”。它的特點在于“三個轉化”：一是能及時將“電子眼”實時監控所產生的海量信息轉化為醫保管理和治理的實際措施；二是能及時抓住“電子眼”發現的違規苗頭進行整改，將違規苗頭轉變為規范化服務，避免“苗頭”演變為違規違法案件；三是體現提醒與警示、誡免與規勸，而不是處罰，讓醫方自我糾錯，實現由被監管對象向自我管控的轉變。3年間共約談定點機構892家，其中有732家以醫保規定為準繩建立起相關制度，其余160家也以院長督查、內部通報等方式落實約談措施，使違規苗頭得以及時整改。同時，依托現代通信技術開發建立的醫保監管服務平臺，為全市2000多家定點機構和萬名醫保醫師提供直通式和零距離的網絡化通信服務。通過群發、為某一特定對象發送、專題性發送等形式向醫師和藥師發送信息，第一時間提醒和警示他們規范診療行為，提高服務質量。2014年，市監督檢查所集中發送短信38次，涉及醫師和藥師18萬人次。

二是，創新行政執法與刑事司法的“銜接制”，促進互動。通過“電子眼”提供的線索，3年間共立案查處違規定點機構309家，處理違規醫保醫師和藥師815人次；分析核查疑似虛假門診特殊病鑒定登記11483人；先行保存違規的藥品證據150余種共計1600余盒藥品，全部移交藥監執法部門集中銷毀。行政執法和刑事司法的銜接產生兩方面效應：一方面，通過依法追究責任，強制被查處單位執行醫保法規；另一方面，對其他醫療機構和醫務人員起到警示和威懾作用。

三是，創新網絡化監控與社會化監督的“結合制”，促進互動。電腦網絡舉報與電話舉報、信箱舉報、來訪舉報等，構成四通八達的舉報網絡，促進法治觀念、利益共同體觀念不斷增強，使社會監督漸成公民責任和社會風尚。2012-2014年，共接待投訴舉報1200余件，來電來訪舉報14500人次。社會監督使醫療服務提供方產生“監督就在我身旁”的畏懼，迫使其不敢違規。

“三位一體”監管體系和機制，集提醒與警示、誡免與處罰、管理與治理相結合，人性化與法治化相統一，是一套既有本地特色又具普遍借鑒意義的創新之舉。受到李克強總理的充分肯定，要求在全國推廣。

值得一提的是，“三位一體”監管體系是在城鄉居民醫保整合、基本醫保實現統一管理的基礎上建立起來的，具有覆蓋城鄉的功能和效力。

7月16日，《中國醫療保險》雜志社組織專家對本刊開展的“城鄉居民醫保整合成效系列報道”進行了中期評估。大家指出，在國家沒有明確管理體制歸屬的情況下，8個省不等不靠不觀望，按照基本規律、社會保險的基本原則果斷推進整合，充分體現了堅定的政治信念和敢于擔當精神，尚未整合地區缺的正是擔當精神。增強改革定力就是要胸懷全局，敢于擔當！