雙縫合錨固定治療鎖骨遠端NeerⅡb型骨折

林 勇 林偉龍

雙縫合錨固定治療鎖骨遠端NeerⅡb型骨折

林 勇 林偉龍

鎖骨；NeerⅡb型骨折；骨折內固定術；雙縫合錨

圖1 女，40歲，車禍傷致右鎖骨遠端骨折A術前肩關節正位X片示右側鎖骨遠端NeerⅡb型骨折；B術后肩關節正位X片示雙縫合錨固定骨折，骨折復位良好

鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的21%～28%[1]。Neer將鎖骨遠端骨折分為3型[2]：其中Ⅱ型為骨折線位于喙鎖韌帶內側或者中間，Rockwood[3]進一步將NeerII型骨折分為Ⅱa型（錐狀韌帶和斜方韌帶均完整）和Ⅱb型（錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶完整，少數骨折兩者均斷裂）兩個亞型。NeerⅡb型骨折失去了喙鎖韌帶的穩定作用，骨折難以復位，復位后亦難以維持，屬于不穩定骨折。由于非手術治療存在較高的骨不連率及畸形愈合率，大多數學者主張采用手術治療[4-6]。筆者采用雙縫合錨固定骨折近端，暫時替代喙鎖韌帶功能治療NeerⅡb型骨折，獲得良好療效。

1 臨床資料

本組18例，男11例，女7例；年齡21～59歲，平均（41.2±19.25）歲；均為單側骨折，其中右側8例,左側10例；骨折根據Neer分型確診為新鮮NeerⅡb型鎖骨遠端骨折。致傷原因：交通事故傷8例，墜落傷6例，摔傷4例，均為閉合性骨折，損傷局部無皮膚破損，無合并血管、神經及其他部位損傷。損傷至接受手術時間24h～7天。

2 手術方法

全身或頸叢麻醉后，患者仰臥于手術床上，取沙灘椅位。頭偏向健側，墊高患肩。常規消毒鋪巾后，自肩鎖關節內側2cm處向前至喙突作一皮膚垂直切口，長約4～5cm，暴露三角肌和斜方肌筋膜。分離三角肌，充分暴露骨折端、鎖骨外1/3和喙突基底部。清理其間的血腫及軟組織，予1.6mm克氏針在鎖骨中段距骨折線約2cm處并排鉆兩個骨孔，兩者水平距離為1cm。將兩枚鈦質錨釘固定于喙突基底部，一枚位于喙突基底部前外側斜方韌帶附著處，另一枚位于喙突基底部后內側錐狀韌帶附著處。將每枚錨釘尾部的兩股尾線穿過骨孔并打結固定。在打結固定過程中，鎖骨遠端實現解剖復位固定。打結固定時注意調整縫合錨尾線的張力。術畢活動患肩判斷骨折固定的穩定性。沖洗切口后逐層關閉切口。

術后給予患肢三角巾懸吊，并囑患者行肘關節、腕關節屈伸功能鍛煉；術后第2天開始指導并協助患者進行肩關節被動功能鍛煉；1周后逐漸進行肩關節主動內外移動及旋轉鍛煉；4周后逐漸增加肩關節活動范圍；6周后恢復肩關節日常活動。

記錄手術時間、切口愈合情況。術后定期隨訪，隨訪時均拍攝患肩標準正位X線片觀察骨折愈合情況和復位情況。末次隨訪時，拍攝雙側肩關節標準正位X線片進行雙側對比，觀察患側鎖骨有無短縮畸形，有無關節不穩。

3 結果

3.1 療效評價 采用Constant-Murley[7]評分系統對肩關節功能進行評價。該評分系統包括疼痛15分，日常活動20分，肌力25分，肩關節各方向的活動范圍40分，總分100分；評分結果：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，×70分為差。

3.2 臨床療效 本組18例患者均順利完成手術,且復位固定良好，平均手術時間為45min（30～65min）。術后所有切口無血腫形成，未出現感染，均獲一期愈合，局部疤痕小。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為（16.5±1.5）個月。所有骨折順利愈合，平均愈合時間（11.5±3.5）周。在肩關節正位X線片上，15例達解剖學復位，鎖骨恢復解剖學形態，評定為優；3例基本達解剖學復位，鎖骨恢復解剖學長度，對位較好，評定為良，優良率為100%。典型病例見圖1（插頁）。

末次隨訪Constant-Murley評分為82～100分，平均94.5分；其中疼痛評分12～15分，平均14.1分；日常活動評分15～20分，平均18.3分；肌力評分22～25分，平均24.1分；活動范圍評分33～40分，平均37分。根據Constant-Murley評分分級標準，優14例，良4例，優良率100%。本組患者無1例出現內固定失效和關節不穩等并發癥。

4 討論

鎖骨遠端NeerⅡb型骨折的內固定物選擇仍然存在爭議。目前的手術方法多種多樣，但各有利弊，尚無“金標準”[8]。對于骨折近端完整、移位相對較小的患者可采用喙鎖間固定解決這一主要矛盾。目前喙鎖間固定方法已有多種[9-10]。鎖骨鉤鋼板因其動力學內固定而被廣泛用于臨床[11]，能有效提高骨折愈合率，但其存在斷鉤、滑鉤、撞擊綜合征及肩部不適感等諸多并發癥[12-17]。臨床上亦有采用橈骨遠端鎖定“T”型鋼板治療鎖骨遠端NeerⅡ骨折的報道[18-19]。但“T”型鋼板頭部與鎖骨遠端偏心橢圓形的解剖結構的匹配性欠佳，整體與鎖骨遠端表面的貼合性欠缺，通常需塑形或裁剪。同時骨折愈合后需二次手術拆除固定的鋼板、螺釘，增加了患者的痛苦和手術費用。

縫合錨是用于連接肌腱、韌帶和骨的微型裝置。錨釘螺紋直徑與螺芯直徑比值大，具有較大的抗拔出強度。鎖骨遠端發生NeerⅡb型骨折時，將錨釘固定于喙突基底部，在擰入骨質的過程中骨質隨之被壓緊，從而提高錨釘的抗拔出強度。同時將復位骨折近端以錨釘尾線代替喙鎖韌帶的功能，可實現喙鎖間固定，維持喙鎖間隙。生物力學研究顯示縫合錨尾線的可拉伸力，足以對抗三角肌及斜方肌對鎖骨遠端向后上的拉力，其強度接近于完整的喙鎖韌帶[20]。本組18例患者均通過采用雙縫合錨重建喙鎖韌帶功能，獲得骨折在解剖位的成功愈合，平均愈合時間為11.5周。術后，鎖骨內側通過兩枚縫合錨被牢牢固定，保持充分復位。后內側的縫合錨通過阻止鎖骨內側端的垂直移位在錐狀韌帶的位置上起重要作用。無一例患者出現錨釘松動脫出和關節不穩等并發癥。

雙縫合錨技術治療鎖骨遠端NeerⅡb骨折手術時骨折斷端剝離少，在探查喙鎖韌帶時即可復位骨折，操作簡單，失血量少，且手術時間短，利于骨折愈合，早期即可行肩關節功能鍛煉。同時骨折愈合后無需二次手術取出縫合錨釘，減少了患者痛苦和經濟負擔。該手術技術不涉及肩鎖關節和肩峰，不會損傷肩鎖關節軟骨，避免了肩鎖關節骨性關節炎、肩峰撞擊和肩袖損傷等的發生。本組患者末次隨訪肩關節功能評估優良率達100%，采用該手術方式取得了令人滿意的臨床結果。但該手術需注意以下幾點：①縫合錨釘尾線打結固定時，尾線的張力控制需得當；②錨釘需全部埋入喙突內，以免發生拔釘等內固定失效；③錨釘置入位置選擇喙突最高點或喙突光滑部分，避免骨表面不平對尾線的磨損，防止尾線斷裂；④喙突骨折者不宜采用此術式；⑤縫合錨尾線不可吸收，其與鎖骨接觸點可出現骨質溶解。本組2例患者出現縫合錨尾線引起的鎖骨輕度骨質溶解，但未影響骨折愈合和肩關節功能恢復。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-31）

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