Q開關1064nm激光聯合藥物治療黃褐斑療效觀察

徐永平王志鵬

Q開關1064nm激光聯合藥物治療黃褐斑療效觀察

徐永平1王志鵬2

黃褐斑；藥物；Q開關1064nm激光

色素性疾病是皮膚病中的常見病，其中以黃褐斑最為多見，發病率高達30%～70%不等[1]。黃褐斑俗稱妊娠斑、肝斑，臨床表現多見于面頰、前額和上唇部等呈不規則的棕色或淺灰棕色的色素沉著，以中青年女性多見[2]。由于黃褐斑發病機理未完全明確，同時具有頑固性和復發性的特點，故其治療較困難，而且對療效定量的分析和評價治療效果的方法欠缺。本研究應用Q開關1064nm激光聯合中西醫藥物治療黃褐斑，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來自2013年5月—2014年5月浙江省義烏市皮膚病醫院和浙江省義烏市東方醫院皮膚科，共100例，以隨機數字表分為治療組50例，男17例，女33例，平均年齡（34.3±11.2）歲，平均身高（159.5±7.0）cm，平均體質量（57.8±12.5）kg，平均體質指數（BMI）（26.7±4.1）kg/m2；對照組50例，男12例，女38例，平均年齡（33.9±10.8）歲，平均身高（161.6±5.9）cm，平均體質量（59.0±11.4）kg，平均體質指數（BMI）（27.1±3.9）kg/m2。兩組年齡、性別、身高、體質量等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合中西醫結合皮膚性病專業委員會色素病學組修訂的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》（2003年修訂稿）[3]及《中西醫結合皮膚性病手冊》[4]中中醫分型標準，6周內未采用其他任何治療。

1.3 排除標準 排除患有慢性肝腎疾病、婦科疾病及妊娠或哺乳期婦女；光敏感者；其他疾病如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著。

2 治療方法

2.1 激光治療 兩組均采用大光斑低能量Q-開關

1064nm Nd：YAG激光治療（C6），間隔4周治療1次，共治療3～4次，治療劑量根據患者皮膚的治療反應判定，以皮膚治療后微紅為度，能量密度2.5～3.5J/ cm2、6mm光斑、10Hz頻率治療。術后冰敷20～30min，類人膠原蛋白面膜冷敷。治療期間禁止使用其他祛斑、美白化妝品，注意防曬和保濕。復診時詳細詢問前一次治療后的療效及不良反應，并根據“不良反應最少的情況下盡可能接近治療最大能量”的原則，對能量、重疊度及掃描次數等進行調整。

2.2 藥物治療 治療組同時予藥物治療。①靜脈用藥：維生素C 3.0g+維生素B6 100mg+10%葡萄糖250mL，靜脈滴注,1天1次，連續治療10～14天。部分患者因時間關系不能進行靜脈用藥者改用維生素C和維生素E口服。②外用藥物：2%復方氫醌乳膏、絲白祛斑軟膏早晚各1次外涂患處，并輕輕按摩3～5min，持續2個月；左旋維生素C超聲導入，1周2次。③口服藥物：氨甲環酸（商品名：妥塞敏，規格：0.5g/片），1次250mg，口服，連服半年。④中成藥：根據患者色斑表現和臨床癥狀，氣滯血瘀型（黃褐色斑，伴有急躁易怒，胸脅脹滿，月經有血塊，經前乳房脹痛）予逍遙丸，1次8丸，1天3次，口服，丹參片，1次3～4片，1天3次，口服；脾胃虛弱型（明顯褐色斑，伴氣短乏力，腹脹納呆，月經色淡量多）予參苓白術丸，1次6支，1天3次，口服；肝腎虧虛型（斑色較重、深，伴腰膝酸軟，倦怠無力，月經不調或不孕）予六味地黃丸，1次8丸，1天3次，口服。

2.3 觀察指標 治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對治療區進行拍照并存檔，同時通過VISIA數字皮膚分析系統，每次激光治療前和治療后（主要觀察色素減退的后續效應）對面部皮膚進行檢測，包括色斑定量分析、直觀圖像比較。對每名患者檢測自動生成絕對數值、相對分值、相對比率作為分析標準和數據統計，代表出現在選定區域的皮膚特征檢測值的面積和強度，用于跟蹤觀察皮膚性質的改變情況。皮膚的色斑變化率以取色斑的絕對分值項在治療前后的變化作為分析標準來衡量，即變化率=（每次治療前測試值-對照值）/對照值× 100%。對照值即患者初次治療前所測色斑絕對分值，測試值即患者每一次治療后4周所測色斑絕對分值。改善百分比為對照值與測試值差的絕對值除以對照值的百分比。所有皮膚檢測均由同一工作人員操作。

2.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行分析統計。計量資料以均數±標準差（±s ）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

3 治療結果

3.1 療效標準[3]基本治愈：肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失；顯效:肉眼視色斑面積消退＞60%,顏色明顯變淡；好轉:肉眼視色斑面積消退＞30%,顏色變淡；無效:肉眼視色斑面積消退＜30%.顏色變化不明顯。總有效率以基本治愈加顯效計。

3.2 兩組間黃褐斑色斑數值變化比較 兩組治療后，色斑絕對數值均有顯著下降，色斑相對分值顯著下降，相對比率變化率提高（P＜0.01或P＜0.05）；治療組優于對照組（P＜0.05），見表1，見圖1。

表1 兩組治療前后色斑數值比較（±s）

表1 兩組治療前后色斑數值比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

治療組50治療前治療后t P對照組50治療前治療后t P 124.3±17.1 61.7±16.2△2.082 0.008 121.2±15.9 83.6±17.5 0.144 0.046 5.201±0.527 1.916±0.413△2.323 0.001 4.986±0.618 2.075±0.391 2.333 0.017 31.2±7.9 84.8±7.2△-1.606 0.001 33.5±8.1 75.6±7.7 -2.139 0.003

3.3 兩組臨床療效比較 治療組基本治愈28例，顯效18例，好轉4例，基本治愈率為56.0%，總有效率92.0%；對照組基本治愈19例，顯效10例，好轉16例，無效5例，基本治愈率為38.0%，總有效率58.0%。兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后1周色斑變化都不明顯，第2周開始色斑面積下降，第4～6周色斑面積明顯下降，第8～10周趨于穩定。

3.4 不良反應 兩組Q開關1064nm激光治療后均出現輕中度紅斑，冷敷0.5～2h后逐漸消退。治療組口服中西醫結合藥物期間，出現腹部不適2例，月經提前、月經量減少1例，未出現藥物過敏反應及中毒癥狀，未出現色素沉著。對照組中1例因皮膚敏感，治療后發生風團反應與少量紅色丘疹，經冷敷和對癥處理后消退，未出現瘢痕和繼發感染；3例治療后出現暫時性色素沉著，未予處理，均在3～6個月后逐漸消退。

圖1 兩組治療后色斑相對比率變化比較

4 討 論

高能量Q開關激光引起炎癥后色素沉著的概率極高[5-6]，目前多采用大光斑、低能量、多次治療的方法。雖然此種方法治療黃褐斑復發率較高，但繼續治療仍然有效，且操作簡便、安全，無怠工期，仍不失為一種較可行的治療方法，其缺點有增加色素沉著的風險。本研究中對照組單純應用Q開關1064nm激光治療黃褐斑的有效率僅為58%，卻有較大比例的色素沉著發生率。Polnikorn[7]選擇Q開關Nd：YAG 1064nm激光治療有色人種中難治性黃褐斑效果理想，可以祛除患者80%以上的過度色素沉著。Polnikorn選擇的能量密度（3.4J/cm2）與人表皮黑素細胞可以耐受的最大能量密度（閾值3J/cm2）非常接近，國內大多數此類研究也將能量密度控制在此閾值之內。

氨甲環酸化學結構與酪氨酸部分相似，容易產生競爭性抑制，減少酪氨酸代謝的最終產物黑素的合成，因而具有褪色素作用。氨甲環酸最常見不良反應是輕度的胃腸道反應和月經量減少。本研究中治療組口服氨甲環酸片共出現3例不良反應，均恢復正常。目前臨床上尚未見長期小劑量服用氨甲環酸治療黃褐斑而導致嚴重不良反應的報道[8-12]。聯合外用2%的復方氫醌乳膏、絲白祛斑軟膏外敷，能夠降低光熱損傷，有效減輕皮膚炎性反應。中醫認為臟腑功能失調引起黃褐斑，本研究中治療組聯合具有舒肝理氣、活血化瘀、祛斑散結、疏通經絡的中成藥物治療，加速血液循環及加快新陳代謝等作用，改善皮膚營養狀態，有助淡化黑素，消除面部色素斑。

VISIA數字皮膚分析儀，利用皮膚圖像進行分析，無需活體樣本，使用方便，對人體皮膚損害小。運用多重光譜影像科技，通過1200萬像素的攝像頭，白光、紫外光和橫截面偏振光三次三個角度成像，從不同側面為皮膚提供精確的定量分析。白光成像皮膚表面可見斑點、毛孔及細紋；紫外光成像真皮色斑；偏振光通過對血紅蛋白的成像展示分析皮膚的血管情況、膚色均勻度[13-14]。本研究主要檢測色斑指標，通過對激光治療前、后面部斑點的定量分析、圖像直觀比較，進行多方面、直觀和量化的功效評價。既為治療操作者提供改進操作參數和方法的理論數據，也為患者提供直接的數據分析和療效評價，可避免醫療糾紛和提高患者的依從性。VISIA數字皮膚分析系統對療效分析檢測安全客觀。

本組結果顯示，兩組治療后色斑絕對數值均有顯著性下降，色斑相對分值顯著下降，相對比率變化率提高，但治療組優于對照組（P＜0.05）。調Q開關NdYAG1064nm激光聯合中西藥物是治療黃褐斑的有效手段。

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（收稿：2014-12-22 修回：2015-03-06）

浙江省義烏市科技計劃項目（No.13-3-32）。

1浙江省義烏市皮膚病醫院皮膚科（金華 322000）；2浙江省義烏市東方醫院皮膚科（金華 322000）

徐永平，Tel：13857979161；E-mail:1375750229@qq.com