跟腱斷裂手術運用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液臨床觀察

陳根君 魏 威 胡勝平 賴 震

跟腱斷裂手術運用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液臨床觀察

陳根君 魏 威 胡勝平 賴 震

跟腱斷裂；組織粘連；外科手術；羧甲基殼聚糖

臨床中跟腱損傷較為多見，一般分為閉合性與開放性損傷兩種。跟腱斷裂行手術吻合術目前已得到大部分學者的肯定，但術后跟腱容易發生再斷裂、肌腱粘連，成為影響踝關節功能的重要原因。我科2011年1月—2012年4月對30例跟腱斷裂病例進行分組手術治療，術中對照組選用生理鹽水對創傷進行沖洗，治療組選用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液沖洗，觀察兩組術后感染、切口愈合時間、跟腱粘連及踝關節功能恢復情況。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例30根跟腱完全斷裂患者，隨機分為治療組15例，男12例，女3例；年齡20～50歲，平均（32.8±9.6）歲；其中開放性損傷11例，閉合性損傷4例；急性損傷14例，陳舊損傷1例；急性損傷患者手術等待時間2.5～80h，平均（12.0±21.4）h。對照組15例，男13例，女2例；年齡18～52歲，平均（31.5±10.1）歲；其中開放性損傷12例，閉合性損傷3例；均為急性損傷；急性損傷患者手術等待時間2.5～105h，平均（12.7±26.1）h。兩組患者性別、年齡、損傷性質、急性損傷手術等待時間，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準[1]①跟腱部腫痛，足跖屈無力；②查體提示跟腱部連續性中斷、局部凹陷；③Thompson試驗、Matles試驗、O’Brien針試驗、Copeland試驗，2個或以上陽性。

1.3 入選、排除標準 入選標準：單純跟腱斷裂患者，不伴有足部與小腿其它肌腱、肌腹損傷影響術后鍛煉的患者；術前患者下肢無感染性疾病；患者均簽署手術知情同意書。排除標準：伴有下肢骨折、足部肌腱、小腿肌腹損傷者；跟腱缺損嚴重，需行移植修補者；患有糖尿病、高血壓等慢性疾病；傷前患肢功能障礙；拒絕簽署手術知情同意書患者。

2 治療方法

兩組病例均采用硬膜外麻醉，患肢大腿上段上氣壓止血帶，開放性損傷創口徹底清創，切除污染及壞死組織，切口沿創口方向作適當延長，充分暴露跟腱斷端，閉合損傷患者常規消毒鋪巾后沿跟腱內側作縱形切口，暴露跟腱斷端。9例患者跟腱止點周圍斷裂，采用跟骨鉚釘2枚植入后Bunnell縫合法吻合固定；其余20例急性斷裂患者均采用1-0愛惜邦可吸收縫線行Bunnell縫合法吻合固定；1例跟腱斷裂均數±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗。

3 治療結果

30例患者均完成隨訪，隨訪時間13～24個月，平均（18.0±2.5）個月。治療組手術時間70～135min，平均（87.7±17.0）min；對照組為70～110min，平均（83.3± 11.9）min；兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

全部切口未見感染、均Ⅰ期愈合。至末次隨訪兩組患者均未發生跟腱再次斷裂。兩組患者術前踝關節跖屈角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組術前-術后角度改善（39.93±3.03）度，對照組改善（36.00±3.30）度，兩組間踝關節跖屈改善差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。 7周的陳舊性損傷患者，延長切口后腓腸肌周圍松解，順利將回縮斷端下拉后采用1-0普理靈縫線Bunnell縫合法吻合固定。對照組術中常規0.9%生理鹽水定時沖洗創口，保持創口濕潤；治療組術中常規用羧甲基殼聚糖防黏連沖洗液沖洗創口，保持跟腱斷端及周圍軟組織濕潤。縫合完成后斷端周圍局部羧甲基殼聚糖注射后關閉創口，開放性創口放置引流皮片，術后24h內拔除。術后常規抗感染治療。

術后均屈膝30度，跖屈位石膏固定3周后，更換踝關節托具中立位固定3周，拆除托具后部分負重行走3～4周，同時行主動踝關節屈伸功能鍛煉，去拐行走后指導進行足尖-足跟站立訓練。

觀察指標：記錄患者手術時間；術前測量患者跖屈角度；術后定期換藥，觀察創口滲出及紅腫情況；定期隨訪，術后2個月內每2周復查，指導功能鍛煉；6個月內每月復查，觀察患者踝關節功能狀態；后每半年復查1次，術后1年測量患者跖屈角度。

統計學方法：應用SPSS19.0軟件進行統計分析，組間計數資料比較采用Fisher檢驗；患者年齡、手術等待時間、手術時間及術前、術后踝關節屈伸角度以

表1 兩組手術前后跖屈角度比較（度，±s）

表1 兩組手術前后跖屈角度比較（度，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數15 15術前角度18.27±1.71 18.27±1.49術后角度58.20±2.10* 54.27±2.63術前-術后改善角度39.93±3.03* 36.00±3.30

4 討 論

跟腱斷裂后行手術治療目前已獲得多數學者的認同，認為手術治療可以有效降低患者跟腱再斷裂率，同時可以縮短患者踝關節制動時間，有助于早期進行功能鍛煉[2-4]。但由于跟腱斷裂術后較常規肌腱修復術后需更長時間的外固定制動，導致術后局部瘢痕粘連，對患者功能鍛煉及最終踝關節功能康復產生嚴重影響。術后跟腱粘連的原因[5]：①肌腱斷端周圍成纖維細胞及軟組織生長的外源性愈合過程中，與斷端形成粘連；②肌腱本身在增殖愈合過程中同樣可進入周圍組織，加重了粘連的發生。③術后由于局部炎癥反應的發生，加重軟組織機化，導致粘連加重。首先需增加跟腱斷裂后內源性愈合，盡力減少周圍軟組織生長等外源性愈合，并爭取早期功能鍛煉，盡可能減輕外源性愈合所致的粘連發生，同時術中徹底清創、術后積極抗感染治療來減少局部炎性滲出所致的粘連加重。國內外學者已總結了諸多對策，如采用經皮微創技術縫合修復[6]，減少術后瘢痕產生；術后早期可調托具固定，縮短術后踝關節制動時間；局部玻璃酸鈉、防粘連膜、生長因子抑制劑[7]等的運用，直接或間接地減少術后跟腱斷端周圍軟組織粘連的發生。

本實驗采用的防粘連沖洗液主要成分為羧甲基殼聚糖，局部運用可起到生理性修復的作用，其在抑制膠原合成與成纖維細胞的過度增殖的同時，對間皮細胞再生具有促進作用，而不影響表皮細胞的生長。主要機理如下：①羧甲基殼聚糖與組織接觸面形成電荷吸引，形成網狀結構的屏障層，從而減少膠原纖維的沉積、成熟，從而抑制粘連的形成。②其表面活性的兩性電解質特質，可對創面進行有效清理，同時抑制滲出，使粘連失去發生的支點，同時廣譜的抑菌作用，可有效減輕細菌引起的局部炎性滲出，從而間接減少粘連的形成[8]。③促進生理性修復：羧甲基殼聚糖通過抑制轉化生長因子β1的表達[9]，促進間皮細胞生長，使早期創面組織修復規則而有序的生長，抑制瘢痕形成，從而減少肌腱斷端與周圍軟組織間的粘連。

本研究結果顯示，羥甲基殼聚糖沖洗液可以有效降低患者術后跟腱斷端局部粘連的發生，對術后踝關節功能恢復產生顯著影響，兩組手術前后踝關節屈伸角度改善差異有統計學意義（P＜0.05）。羧甲基殼聚糖沖洗液可以有效預防、減輕跟腱術后粘連的發生，同時未增加跟腱修復術后斷裂的發生率，是一種安全、有效的綜合治療措施。

［1］Maffulli N，Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon［J］.JBone Joint Surg（AM），2008，90（6）：1348-1360.

浙江省醫學會臨床科研基金項目（No.2011ZYC-A38）

杭州市紅十字會醫院骨科（杭州 310003）

胡勝平，E-mail：hsp1121@163.com