人工關節置換與自體髂骨取骨修復掌指關節置換療效分析

張凌洲 繆道一 姜文輝

人工關節置換與自體髂骨取骨修復掌指關節置換療效分析

張凌洲 繆道一 姜文輝

掌指關節損傷；關節置換；人工關節；自體髂骨

手部掌指關節（metacarpophalangeal joint，MP）是手發揮功能的重要關節結構。目前對于MP功能減退或喪失的治療趨向于功能復位，恢復掌指關節功能。關節置換是功能恢復最有效治療方法，目前主要以人工關節置換為主。筆者將人工關節置換和自體髂骨翼取骨修復掌指關節兩種術式進行比較分析，現報道如下。

1 臨床資料

選取2006年9月—2012年8月本院骨科住院手部掌指關節損傷患者30例，男19例，女11例，年齡18～45歲，平均23.5歲。其中第二掌指關節13例，第三掌指關節8例，第四掌指關節9例。所有患者均為機器壓榨傷，為掌骨關節面側缺損。30例分為人工關節置換組15例，男7例，女8例，平均年齡42.9歲；自體髂骨翼取骨修復組15例，男8例，女7例，平均年齡44.3歲；兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。兩組均術前簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會通過。

2 手術方法

兩組均術前攝掌指關節X線，明確骨折情況。對于損傷嚴重者，行CT檢查進一步明確診斷。術前清潔手術部位，麻醉科會診，抗生素預防感染。由同一組高年資醫生施行使用人工關節置換和自體髂骨翼取骨修復掌指關節，均為單側單指置換。

自體髂骨取骨組術時取仰臥位，臂叢麻醉，止血氣囊減少出血?；紓日浦戈P節背側縱行入路，切開皮膚及皮下并逐步由淺至深，適當剝離骨膜顯露關節缺損處的兩端骨骼，如伴有肌腱斷裂，則需要顯露近遠端肌腱。暴露完畢后，使用骨刀或者擺鋸切下近端殘存的關節面，使用骨銼磨光骨面，切面盡量平整。注意術中盡量保留掌指關節間韌帶，剔除損傷骨質。髂骨翼取骨：取髂骨下緣下切口，剝離腹壁肌和髂骨肌，縱向鑿取指頭狀骨塊（2D），注意保護股外側皮神經，髂骨翼弧形面替代關節面?？筛鶕紓汝P節缺損大小和長度，再次修整取出的骨塊，弧面作為關節面，對側盡量平整，使其與掌骨側進行良好緊密的對合，有利于骨折愈合。使用1.0mm或0.8mm克氏針交叉固定骨折。修補殘留掌指關節韌帶，如有肌腱缺損，一期或二期修補。逐層縫合皮膚，患側石膏托固定。

人工關節置換組選用SWANSON掌指關節假體。患者仰臥位，采取臂叢麻醉，止血氣囊減少出血。患側掌指關節背側縱行入路，暴露掌骨頭，切除部分關節囊和滑膜，使用咬骨鉗清除破損掌骨頭及遠端指骨，約1cm左右，盡量保存橈側副韌帶止點。使用器械中提供的成形銼對髓腔進行擴髓，以關節柄能順利插入即可。插入前，沖洗髓腔，選擇合適的試模（完全嵌入髓腔）。同樣的方法應用于指骨段。關節屈曲位兩個柄同時插入髓腔，去除粗糙處，并活動掌指關節，沖洗后縫合切口。術后不需要石膏固定。

術后兩組常規手外科術后護理，患肢抬高，促進血液回流和減輕水腫?？股匦g后預防感染。觀察皮膚情況，以免出現壞死。自體髂骨取骨組石膏固定4～6周后，后去除石膏托，攝術后X線片，見骨折線模糊，無明顯壓痛后可去除克氏針，指導下行患側功能鍛煉。人工關節置換組無石膏固定，術后2～3天可行掌指關節屈伸活動，疼痛耐受下逐步增加。

觀察指標：術后兩組關節功能恢復情況。關節活動度參照TAM/TAF評定標準[1]測評，包括掌指關節伸屈度、肌力、感覺、外形、遺留癥狀、工作情況，肌力與感覺分別計分0～20分，外形、遺留癥狀、工作情況分別計分0～10分。

3 治療結果

3.1 療效標準 TAM/TAF評分，優：80～100分；良：60～79分；可:40～59分；差：＜40分。

3.2 結 果 髂骨置換組骨折愈合時間3～15個月，平均6.6周；術后隨訪16～28周，平均19.6周，以最后一次隨訪情況進行療效評定。人工關節組優6例，良好5例，可3例，差2例，優良率66.7%。自體髂骨組優7例，良好3例，可2例，差3例，優良率73.3%。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后掌指關節屈伸度、肌力、感覺、遺留程度、工作情況等評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。自體髂骨取骨組經濟費用、手術時間少于人工關節置換組（P＜0.05），人工關節置換組外形評分優于自體髂骨取骨組（P＜0.05）。見表1。兩組術后未發生明顯感染。

4 討論

掌指關節主要由側副韌帶和掌側韌帶連接而成[2]。Agee和Hollister[3]把掌指關節看作雙軸關節：一運動軸為屈伸軸，另一運動軸類似錐體軸。由于人體自身掌指關節的復雜性，目前尚沒有一種假體能完全體現它的解剖幾何形狀和穩定性與多面性，從而恢復正常的運動。

1940年Burman[4]從髖關節置換手術中得到啟發，率先開展了人工掌骨頭置換術，不僅能有效緩解疼痛、矯正畸形和改善外觀，而且恢復了關節的運動功能，最大程度減少了手術對手功能的影響。但其伴發的各類并發癥如植入物松動、磨損、骨溶解、滑膜炎等[5-6]影響了人工小關節置換開展。隨著運動醫學的發展，有學者使用自體骨移植技術。國內李崇杰[7]使用吻合血管的跖趾及趾間關節移植修復掌指及指間關節缺損。李康華[8]使用自體肋軟骨膜移植關節成形術重建掌指關節功能。筆者借鑒國外的的手術方式，將其手術適應證擴展至單側MP關節的創傷損傷患者，該術式目前國內報道較少。

自體髂骨取骨行掌指關節修復治療可行性：①掌指關節作為非負重關節，關節面的恢復意義大于力線的恢復。髂骨翼取骨后，通過精細修剪基本可以達到力線的平衡。而髂骨翼的弧面形態基本符合掌骨關節凸面的要求。有研究[9-10]顯示自體骨膜縫合于缺損的關節軟骨具有修復的作用，也給本術式骨膜代替軟骨提供了理論基礎。②自體取骨，減少排異反應，組織相容性強。③髂骨翼為松質骨，符合關節骨骺的骨質特點。④相對于假體關節置換，選用自體髂骨經濟負擔輕。⑤手術時間少，相應減少了手術并發癥可能。但是髂骨置換術也存在一些缺點：①手術技術要求高。急性創傷患者不能進行有效的術前術后活動度對比，此為術后功能評定的局限性。②相對于假體的雙關節置換，髂骨置換術只能行單關節置換，而且掌骨頭有雙髁結構，橈側髁略大，適配度仍需臨床進一步研究。③側副韌帶和掌側韌帶未進行原位修復，患者術后活動度及穩定性較術前仍有一定的差距。④相對于假體置換術后早期可進行功能鍛煉，髂骨置換術后需要早期石膏固定，術后1個月骨折愈合后才可行功能鍛煉。⑤本研究選用的移植物更多的作用是恢復關節面及關節支架的作用，對于血運情況并未考慮。

手術體會：①選取的髂骨翼骨塊不宜太長，以防關節面受壓影響關節的有效血液循環，而且牽拉伸肌腱影響手指活動；也不可太短，以防術后發生脫位。②髂骨翼選擇時，為了適配缺損掌指關節，必要時需進行兩個方面的修整：a關節面修整，由于掌指關節背側的關節面大于掌側，應首先選擇關節面稍大一面作為背側面；b體部修整，因髂骨前后側在取骨時沒有骨膜作為掌骨的尺橈側，而髂骨內外側具有骨膜可作為掌骨的掌背側，為了適配盡量修整掌側，將帶有骨膜的一面置于背側，減少伸肌腱的激惹。③掌骨和髂骨翼修整盡量平整，術中操作時盡量使用小骨鑿，動作輕柔，以免發生醫源性骨折?？耸厢樄潭ɡ喂蹋欣诠丘柚苯由L。④盡量保存近節指骨附著的韌帶和關節囊，為保持術后關節的穩定性，用可吸收縫線行骨質穿孔修復韌帶和殘存的關節囊。

本組結果顯示，兩組術后掌指關節感覺及活動無統計學差異，基本能達到日常生活需求。但外形對比，自體髂骨組均有不同程度的肌肉萎縮，這與術后需要石膏固定至骨折愈合有關，對功能影響不大。人工關節組除住院費用較大外，手術時間也遠大于自體髂骨組。筆者認為，雖然目前人工關節置換術是主要治療方式，但自體髂骨取骨具有排異少，費用低廉，操作便利等一系列的優點，也不失為一種可行的手術方式。

表1 兩組修復掌指關節TAM/TAF評定對比（分，±s）

表1 兩組修復掌指關節TAM/TAF評定對比（分，±s）

注：與髂骨置換組比較，△P＜0.05

組別人工關節組髂骨取骨組屈伸度（度）72.7±5.6 69.5±4.9肌力15.2±3.6 14.8±5.2感覺18.2±2.3 17.2±2.9外形8.9±0.8△6.2±2.1遺留癥狀7.5±2.3 8.2±1.9工作情況7.2±2.1 7.5±3.0住院費用（元）15569±3632△6025±1253手術時間（h）2.2±1.3△1.5±0.6

［1］潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（5）：130-135.

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（收稿：2015-01-06 修回：2015-02-27）

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