肝切除術后低鈉性腦病9例診治分析

方兵亮王有華汪 軍姜仁鴉

肝切除術后低鈉性腦病9例診治分析

方兵亮1王有華2汪 軍2姜仁鴉2

肝切除；低鈉性腦病；診斷；治療

急性或重度低鈉血癥（血Na+＜120mmol/L）時受影響最明顯的靶器官是大腦。因為低滲狀態，自由水進入腦細胞，引起急性腦水腫，患者出現味覺異常、表情淡漠、定向力障礙、惡心嘔吐等癥狀，嚴重時出現意識改變、共濟失調、癲癇發作、昏迷、呼吸麻痹甚至死亡[1-2]。肝切術后低鈉性腦病患者的病因具有特異性，部分病例表現為頑固性低鈉，導致嚴重后果。筆者對2012年2月—2014年5月間肝切術后低鈉性腦病患者9例的診治情況進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例，年齡38～82歲，平均58.3歲。原發疾病：原發性肝癌6例，其中合并肝硬化4例，合并高血壓1例；直腸癌肝轉移1例；肝內膽管結石2例。術前肝功能child-pugh分級A級4例，B級5例。術前血鈉均在正常范圍。

1.2 臨床特點 ①術前討論均無明顯手術禁忌，無低鈉性腦病發作史。②手術情況：右半肝切除3例，標準左半肝切除2例，方葉切除1例，其余行右肝腫瘤所在多肝段切除。手術時間110～220min，平均手術時間（183.7±26.4）min。術中出血200～1000mL，平均出血量（328.6±126.2）mL。③臨床表現：術后2～9天出現低鈉性腦病癥狀，表現為頭痛頭暈3例，表情淡漠、嘔吐2例，抽搐發作1例，昏睡2例，昏迷1例。

1.3 實驗室檢查 術后常規監測電解質，血鈉降低呈急進性表現。初次血Na+平均為（126.3±12.5）mmol/ L，血Na+＜120mmol/L者2例。全部病例血清K+、Mg2+、Ca2+等離子濃度無明顯異常。血氨、血脂、甲狀腺功能、腎上腺皮質功能檢查正常。

1.4 治 療 基于肝切術后患者的病理生理特點、生命體征監測及術后情況，低血鈉的臨床類型多為等容量性，高容量性次之，低容量性少見。明確診斷后，按《2007年低鈉血癥治療指南》用藥[3]。神經系統癥狀是起始治療最重要的指導。肝切術后低納性腦病患者多為急性病例（＜48h）或嚴重低血鈉癥（≤120mmol/L），應迅速提高血納濃度，給藥途徑應以靜脈為主，精神癥狀消失或血鈉值安全后可輔助口服藥物治療。

補液應用氯化鈉濃度為0.9%～3.0%。補鈉方法：缺鈉量＝（142-患者血清鈉）×體質量（kg）×0.2。第1天補充缺鈉量的1/3～1/2，剩余量在后2～3天內補充。重度低鈉伴意識障礙者應迅速以3%NaCl靜脈補鈉，并每2～4h監測Na+、K+、Cl-血清濃度。輸注速度為每小時1～4mL/kg。血Na+提高速率控制在每小時＜2mmol/L。當患者精神癥狀消失，或血Na+達到120mmol/L以上的安全濃度，或達到18mmol/L的日總糾正量，立即停止快速補鈉。

對于預計到可能會發生容量負荷過剩的患者，可以配合呋塞米20～40mg控制容量負荷。本組4例輔以呋塞米收效良好。體液限制通常認為是一線治療，對于肝切術后禁食期內患者而言，主要是液體總量及低滲液的進量限制。

2 結果

用藥后當天即血鈉上升、精神癥狀明顯緩解2例，2～5天精神癥狀消失、意識障礙恢復3例。表現為頑固性低鈉3例，最長7天精神癥狀消失，有效應答。1例術后肝功能惡化，出現肝腎綜合征表現，補鈉過程中發生橋腦中央髓鞘溶解，搶救無效死亡。其余病例治療5～15天血Na+恢復正常，原發病得到有效控制。9例治療前后血鈉演變趨勢見圖1。

9例術前2天及術后10天血鈉平均值演變趨勢

3 討論

大量文獻表明低鈉血癥有較高的發病率、病死率，低鈉血癥在住院患者中發生率可達15%～30%[4-5]。盡管大多數輕、中度低鈉血癥患者，癥狀輕微且預后良好，但急性、嚴重的低鈉血癥可致極高的致死率[6]。

低鈉血癥按發生機制分為低容量性、等容量性、高容量性等類型[6]。本組9例肝切術后低鈉性腦病發生機制復雜。原因可能有：①肝源性：肝臟腫瘤、肝硬化等原發疾病基礎上，再行肝臟部分切除后，肝臟功能難以快速代償，影響糖、脂肪、蛋白的代謝，機體ATP產能不足，細胞Na+-K+泵功能失常。同時肝臟滅活醛固酮、抗利尿激素障礙，導致水鈉潴留，潴水大于潴鈉，血鈉被快速稀釋，促成低鈉腦病的發生。其中1例術后并發肝功能失代償，大量腹水外引流與低血鈉發生直接相關。②SIAD（抗利尿激素分泌異常綜合征）：麻醉藥物、手術應激、腫瘤、術后疼痛等引起機體異常釋放ADH（抗利尿激素），引發SIAD（抗利尿激素分泌異常綜合征）[7]。SIAD為引起本組病例頑固性低鈉的主要原因。本組3例頑固性低鈉病例尿Na+濃度＞22mmol/L，尿酸偏低。后期限水治療起效明顯，均有力支持SIAD診斷。③年齡：本組患者平均年齡58.3歲，雖無明確的手術禁忌，但肝腎等臟器功能儲備差，手術應激調節機能缺乏，是SIAD發生的生理基礎，同時腦細胞對低血鈉敏感，導致低鈉性腦病的快速發生。④醫源性：術中、術后輸入大量等滲或低滲液、補鈉不足，血鈉被稀釋。本組2例存在靜脈輸入等滲液過量的情況，與麻醉、外科醫生對高血容量及血鈉紊亂的警惕不足有關。特別是手術時間延長的患者，術中應控制輸液，防止等滲液輸入過量。術前灌腸、術中出血、腹腔沖洗、胃腸減壓、腹腔管引流等也可，導致失鈉增多。

臨床實際工作中，低血鈉癥狀被原發病癥掩蓋者不在少數。本組病例均有肝臟原發疾病，術后應激狀態下，需要排除合并肝性腦病、肝源性麻醉藥代謝障礙等情況。對于術后麻醉復蘇慢、術后恢復延緩者，應當嚴密監測血清電解質，及時發現低鈉血癥。低鈉性腦病的治療，需要重點考慮糾正血漿滲透壓的速度。在安全范圍內，用高滲液快速升高血鈉濃度是必要的選擇。針對糖尿病、酒精成癮、營養不良、年輕較瘦的女性患者，因其發生髓鞘溶解危險度增高[8]，糾正低鈉速率最初宜24h＜8mmol/L。本組死亡病例出現橋腦髓鞘溶解的中樞神經系統癥狀之前，已有肝腎綜合征表現。肝切除術后，快速高滲液糾鈉的同時，需防范容量負荷過重，以免導致肝硬化患者門脈高壓、肝腹水和肝腎綜合征的發生。本組4例同時使用呋塞米調節容量，效果良好。對補鈉后精神癥狀消失或血Na+達到125mmol/L以上者，仍需每日或隔日監測血Na+濃度，防止低鈉反彈。

［1］Esposito P，PiottiG，Bianzina S，et al.The syndrome of inappropriate antidiuresis：pathophysiology,clinicalmanagement and newtherapeutic options［J］.Nephron Clin Pract，2011，119（1）：c62-c73.

［2］AdroguéHJ，Madias NE.Hyponatremia［J］.N Engl JMed，2000，342（2）：1581-1589.

［3］王燕，顧鋒.2007年低鈉血癥治療指南［J］.中國實用內科雜志，2009，9（30）：793-796.

［4］Sajadieh A，Binici Z，Mouridsen MR，etal.Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects［J］.Am J Med，2009，122（7）：679-686

［5］Waikar SS，Mount DB，Curhan GC.Mortality after hospitalization with mild，moderate，and severe hyponatremia［J］. Am JMed，2009，122（9）：857-865.

［6］高婧，任穎.低鈉血癥診治研究進展［J］.醫學綜述，2012，1（18）：101-103.

［7］Fenoglio I，Guy C，Beyens MN，et al.Drug induced hyponatremia about a series of 54 cases notified to the regional center of pharmacovigilance of Saint-Etienne［J］.Therapie，2011，66（2）：139-148.

［8］Sherlock M，Thompson CJ.The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone：current and future management options［J］.Eur JEndocrinol，2010，162（suppl 1）：s13-s18.

（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-03）

1浙江省衢州市十里豐醫院普外科（衢州 324019）；2浙江省衢州市中心醫院肝膽外科（衢州 324000）

方兵亮，Tel：13567002393；E-mail：391849775@qq.com