雙側(cè)與單側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

張 偉 張小軍 蔣煥澤 鄭偉平

雙側(cè)與單側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

張 偉 張小軍 蔣煥澤 鄭偉平

椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；單側(cè)；雙側(cè)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）安全有效的微創(chuàng)手術(shù)療法，可以迅速緩解患者胸腰背疼痛，恢復(fù)椎體部分高度，糾正椎體后凸畸形，改善患者生活質(zhì)量[1]。但對于選擇單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根手術(shù)入路，國內(nèi)外學(xué)者尚有爭議[2-3]。為進一步探討兩種手術(shù)入路的臨床療效，我們自2011年6月—2013年7月分別采用單側(cè)和雙側(cè)PKP共治療OVCF患者58例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者58例（76椎），按照隨機數(shù)字法分為單側(cè)PKP組30例，男18例，女12例，年齡59～88歲，平均（72.6±10.5）歲;病程3～24天，平均（9.8±14.5）天；累及1個椎體20例，2個椎體7例，3個椎體3例；發(fā)生部位：T7 1椎，T9 2椎，T10 3椎，T11 6椎，T12 10椎，L1 12椎，L2 5椎，L3 3椎，L4 1椎。雙側(cè)PKP組28例，男16例，女12例，年齡58～86歲，平均（71.8±12.7）歲;病程4～25天，平均（10.7±15.5）天;累及單椎體23例，2個椎體5例；發(fā)生部位：T9 1椎，T10 2椎，T11 5椎，T12 8椎，L1 9椎，L2 5椎，L3 3椎。所有患者術(shù)前行常規(guī)胸腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI及骨密度檢查（骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA的測定[4]，T值低于正常青年人平均值的2.5SD），診斷為疼痛性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，且無脊髓和神經(jīng)根性受損體征。

2 方法

2.1 雙側(cè)組 患者取俯臥位，根據(jù)患者全身狀況選擇全身或局部麻醉。C型臂X線機透視定位患椎，正位透視下將兩穿刺針針尖置于椎弓根投影的外上象限（左側(cè)位于10點位置，右側(cè)位于2點位置），X線監(jiān)測下行穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達椎體后壁時，正位應(yīng)顯示針尖位于椎弓根投影的內(nèi)緣，說明進針方向正確，可繼續(xù)鉆2～3mm后停止。抽出穿刺針的內(nèi)芯，側(cè)位透視監(jiān)測下，同軸置入骨鉆，緩慢鉆入，到達椎體前1／4處停止，取出骨鉆，放入可擴張球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3／4處，由后上向前下傾斜。連接注射裝置，通過壓力注射器用照影劑逐步擴張球囊，將塌陷的椎體抬高并形成空腔，使病椎恢復(fù)一定的高度。X線監(jiān)測下球囊擴張及病椎復(fù)位滿意后抽出造影劑并取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，充滿病椎，骨水泥推注應(yīng)該在全程透視下進行，骨水泥將至椎體后緣處停止灌注，在骨水泥完全凝固前取出手術(shù)器械。

2.2 單側(cè)組 麻醉及體位同雙側(cè)組，單側(cè)穿刺時，應(yīng)盡可能加大外展角，以便穿刺針越過或接近椎體中線，其余方法同雙側(cè)組。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥5～6h，觀察生命體征的變化、雙下肢的運動感覺及二便功能。術(shù)后24h下地活動，常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2.4 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評分（VAS）：分別在手術(shù)前、術(shù)后3天及1年后評定，0為完全無疼痛，10分為最疼。②椎體高度及后凸（Cobb）角：根據(jù)手術(shù)前后脊柱X線片，在側(cè)位片上分別測量傷椎前緣高度、中間高度和局部Cobb角的變化。測量由2名醫(yī)師完成，獲得的數(shù)據(jù)取其平均值作為最終數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。③Oswestry功能障礙評分（oswestry disability indeX，ODI）：包括疼痛的強度、生活自理、提物、坐位、站立、步行、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游（本研究因患者年齡偏大，沒有對性生活進行評價），共10個問題，每題6個選項，最高5分，最低0分。分值越高功能障礙越嚴(yán)重。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

兩組患者手術(shù)完成順利，術(shù)后疼痛迅速緩解，術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、脊髓損傷及球囊破裂，術(shù)后無感染及血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲隨訪12～24個月，平均16.8個月。術(shù)后3天、1年，兩組椎體前緣高度、局部Cobb角、VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。終末隨訪與術(shù)后3天比較，各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后雙側(cè)組與單側(cè)組比較，椎體前緣高度、局部Cobb角、VAS評分、Oswestry功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），雙側(cè)組手術(shù)時間及骨水泥用量均大于單側(cè)組（P＜0.05）。術(shù)后椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，單側(cè)4個，雙側(cè)3個。無神經(jīng)根和脊髓受壓表現(xiàn)，兩組滲漏率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。典型病例見圖1、2。

4 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折常規(guī)保守治療效果并不理想，而傳統(tǒng)的開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，患者往往難以耐受。近年來，PKP技術(shù)作為一種微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，臨床研究顯示其能夠明顯緩解患者癥狀，顯著提高患者生活質(zhì)量。本臨床研究中，兩組患者經(jīng)PKP手術(shù)治療后疼痛立即緩解，表明PKP手術(shù)能夠明顯減輕骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者疼痛。但關(guān)于其具體止痛機制，多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為有：①骨水泥聚合時的熱作用可破壞神經(jīng)末梢，使痛覺減低；②骨水泥的細(xì)胞毒性能使神經(jīng)末梢敏感性下降；③骨折經(jīng)骨水泥固定后，恢復(fù)病椎生物力學(xué)強度和穩(wěn)定性，同時固定微骨折和碎片，減輕疼痛。其適應(yīng)證[6]：①經(jīng)傳統(tǒng)的非手術(shù)治療無效，疼痛進行性加重的OVCF；②因椎體骨折可能長期臥床形成褥瘡等并發(fā)癥者；③某些病理性骨折。禁忌證：①伴有脊髓、神經(jīng)根損傷的骨折；②全身情況差，不能耐受手術(shù)者；③凝血機制障礙者；④局部皮膚有感染者；⑤椎體后壁的完整性破壞者。

表1 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、中間高度及Cobb角比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、中間高度及Cobb角比較（±s）

注：t1、P1表示單側(cè)組術(shù)后與術(shù)前比較，t2、P2表示雙側(cè)術(shù)后與術(shù)前比較，t3、P3表示單側(cè)組與雙側(cè)組組間比較。（下同）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t1 P1 t2 P2 t3 P3例數(shù)30 28椎體前緣高度（mm） 椎體中間高度（mm） Cobb角（度）術(shù)前14.7±5.4 15.1±5.7術(shù)前15.9±5.2 16.3±5.5術(shù)前32.6±10.7 31.8±11.6 -0.96 0.78術(shù)后3天22.4±5.8 22.7±6.1 7.79＜0.0001 7.82＜0.0001 -1.72 0.527術(shù)后1年21.2±5.6 21.8±5.9 7.63＜0.0001 7.71＜0.0001 -1.37 0.632 -0.74 0.63術(shù)后3天23.5±6.2 23.7±5.7 6.93＜0.0001 7.03＜0.0001 -1.23 0.45術(shù)后1年22.3±6.7 22.9±6.4 6.56＜0.0001 6.78＜0.0001 -1.43 0.67 1.02 0.21術(shù)后3天21.3±11.9 20.8±12.1 -10.43＜0.0001 -11.79＜0.0001 1.17 0.651術(shù)后1年22.8±11.4 21.9±10.9 -10.67＜0.0001 -11.35＜0.0001 1.65 0.728

表2 兩組手術(shù)前后VAS、Oswestry評分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS、Oswestry評分比較（分，±s）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t1 P1 t2 P2 t3 P3 VAS（分） Oswestry（分）術(shù)前8.1±1.7 7.9±1.8術(shù)前38.7±2.8 37.9±3.1 1.07 0.56術(shù)后3天2.2±1.5 2.1±1.3 -5.37 0.0031 -5.78 0.0043 1.32 0.64術(shù)后1年2.4±1.7 2.3±1.4 -5.12 0.0039 -5.13 0.0047 0.97 0.47 0.71 0.65術(shù)后3天21.6±2.6 20.8±2.9 -11.72 0.0012 -11.93 0.0015 1.03 0.53術(shù)后1年22.1±2.4 21.2±2.5 -10.97 0.0023 -12.01 0.0027 1.47 0.49

表3 兩組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較（±s）

組別單側(cè)組雙側(cè)組骨水泥滲漏椎體（個）t P手術(shù)時間（min）42±13 55±19 -7.65 0.015骨水泥注入量（mL）2.9±2.1 3.8±1.8 -1.35 0.032 4 3 1.03 0.48

文獻[7-8]報道，該類患者疼痛緩解程度與填充率不成比例，填充不足時也可起到很好效果，表明行PKP術(shù)后即時疼痛緩解與注入骨水泥量無明顯相關(guān)。本研究中單、雙側(cè)操作均能迅速緩解患者疼痛，且無統(tǒng)計學(xué)差異，得以驗證。陳柏齡等[9]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)與雙側(cè)PKP均可顯著提高壓縮性骨折椎體的整體剛度，當(dāng)骨水泥填充超過中線時，單側(cè)PKP可以與雙側(cè)PKP一樣使椎體兩側(cè)剛度得到均衡提高。王爾天等[10]通過對手術(shù)前后進行手術(shù)對側(cè)半椎體骨密度值測量發(fā)現(xiàn)，單側(cè)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在骨水泥部分彌散至對側(cè)的情況下，可提高對側(cè)椎體骨密度，從而降低再骨折風(fēng)險。因此，我們在進行單側(cè)PKP穿刺時，盡量加大外展角，使穿刺針越過或接近椎體中線，可以使骨水泥更好地彌散進入椎體的對側(cè)，達到雙側(cè)注射的效果。但不建議為達到球囊放置位置理想而盲目加大矢狀角，以致?lián)p傷椎弓根引起神經(jīng)根損傷。

圖1 a為術(shù)前正、側(cè)位X線片示L1椎體壓縮性骨折；b為單側(cè)PKP術(shù)后X線片示L1椎體高度恢復(fù)滿意

圖2 a為術(shù)前正、側(cè)位X線片示L1椎體壓縮性骨折；b為雙側(cè)PKP術(shù)后X線片示L1椎體高度恢復(fù)滿意

雖然，PKP手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，但骨水泥滲漏是其最常見的并發(fā)癥[11]，骨水泥滲漏可刺激和壓迫脊髓及神經(jīng)根。申勇等[12]報道PKP單雙側(cè)手術(shù)總的骨水泥滲漏率為10.7%。本研究為9.2%，與其相近。Weisskop等[13]研究發(fā)現(xiàn)，如果骨水泥注射量超過球囊擴張形成的腔隙所能容納的最大劑量，椎體內(nèi)的壓力會驟然升高，增加骨水泥滲漏的幾率。所以在行PKP時，骨水泥注射量應(yīng)與球囊擴張程度相適應(yīng)，否則骨水泥注射的量越多，引起的并發(fā)癥就越多。椎體破壞、骨皮質(zhì)不完整者，骨水泥滲漏風(fēng)險更高。

骨水泥滲漏預(yù)防：①術(shù)前通過CT和MRI檢查，評估終板及椎體的完整性，尤其是后壁的完整性。②術(shù)中操作應(yīng)在C型臂X線機的透視監(jiān)控下完成。③需要熟練、準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)，避免穿破椎弓根、突破椎體邊緣。④調(diào)配骨水泥應(yīng)嚴(yán)格按照生產(chǎn)規(guī)格比例調(diào)配，于骨水泥“拉絲期”時注射，過稀容易滲漏，過濃會造成骨水泥推注困難。⑤骨水泥注入量適可而止，不可強行注入骨水泥，其注入量與患者癥狀緩解程度不呈正相關(guān)，而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)，骨水泥注入量越多，滲漏風(fēng)險越高。一旦發(fā)現(xiàn)滲漏跡象立即停止注射，待骨水泥凝固后再行拔出骨水泥注射器可避免穿刺針道滲漏。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種不同穿刺方法在椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角、VAS評分及Oswestry功能評分方面均較術(shù)前有明顯改善，組間比較無顯著差異。而單側(cè)組具有手術(shù)時間短、骨水泥用量少等優(yōu)點。因此我們認(rèn)為單側(cè)PKP是治療OVCF的優(yōu)先選擇。如果椎體高度恢復(fù)欠佳，或骨水泥填充、彌散未過中線，可再次經(jīng)對側(cè)撐開復(fù)位及骨水泥填充。

［1］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fracures：A meta-analysis of the literature［U］.Spine J，2008，8（3）：488-497.

［2］Papadopoulos EC，Edobor-Osula F，Gardner MJ，et al.Unipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:early results［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21（8）：589-596.

［3］張世民，劉昱彰，張兆杰，等.雙側(cè)與單側(cè)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［J］.頸腰痛雜志，2011,32（5）：331-333.

［4］Kanis JA，Melton LJ，Christiansen C，et al.The diagnosis of osteoporosis［J］.JBone Miner Res，1994，9（8）：1137-1141.

［5］Wilson D，Myers ER，Mathis JM，et al.Effect of augumentation on the mechanics of vertebral wedge fractures［J］．Spine，2000，25（2）：158-165.

［6］唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：71-72.

［7］Voormolen MH，MaliWP，Lohle PN，et al．Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment：shor t-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］．AJNR Am JNeuroradiol，2007，28：555-560.

［8］De Negri P，Tirri T，Patemoster G，et al．Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：a nonrandomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty［J］．Clin JPain，2007，23（5）：425-430．

［9］陳柏齡，黎藝強，謝登輝，等．單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)對椎體剛度和力學(xué)平衡影響的對比研究［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（3）：251-255．

［10］王爾天，易偉宏，王敏，等.單側(cè)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折對手術(shù)對側(cè)椎體骨密度的影響［J］．中國脊柱脊髓雜志，2013，23（3）：233-237．

［11］ Anselmetti GC，Zoarski G，Manca A，et al.Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage：clinical experience with a new high-viscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（5）：937-947．

［12］申勇，劉法敬，張英澤，等．單、雙側(cè)經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效［J］．中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：202-205．

［13］Weisskop FM，Ohnsorge JA，Niethard FU，et al.Intravertebral pressure during vertebroplasty and balloon kyphoplasty:an invitro study［J］.Spine，2008，33（2）：178-182.

（收稿：2014-09-10 修回：2014-11-20）

浙江省仙居縣中醫(yī)院骨科（仙居 317300）

張偉，Tel:13506766969；E-mail：xfdks629@163.com