經鼻型腸梗阻導管在腸梗阻治療中應用

洪 琛 王圣槐 雷景根 方衛平

經鼻型腸梗阻導管在腸梗阻治療中應用

洪 琛 王圣槐 雷景根 方衛平

腸梗阻；經鼻型腸梗阻導管；胃腸減壓；中藥保留灌腸

急性腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥,胃腸減壓是治療腸梗阻的主要方法之一，但普通鼻胃管較短，僅對胃內及高位小腸腔內容物起抽吸作用，減壓效果有限。腸梗阻減壓導管實現了小腸的全程引流減壓，直接抽吸梗阻近端腸腔內的積氣積液，臨床癥狀緩解迅速，臨床療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

2010年10月—2013年1月本院消化內科、普外科、肛腸外科及腫瘤科急性收治腸梗阻病患者共106例，均有腸梗阻的臨床表現，經腹部平片及CT證實為腸梗阻，排除腸絞窄傾向后行內科保守治療。其中腸梗阻導管減壓治療組50例，男27例，女23例，年齡30～86歲，平均63.7歲，既往有腹部手術史42例。鼻胃管減壓治療對照組56例，男30例，女26例，年齡32～89歲，平均65.6歲，既往有腹部手術史48例。入選患者均知情同意，方案經醫院醫學倫理委員會審批。

2 方法

2.1 器 械 日本CREATE MEDIC公司的CLINY腸梗阻導管套件，其中腸梗阻導管為三腔二囊的純硅膠透明管，總長300cm，16Fr，前端有側孔，導絲長350cm，導絲直徑1.24mm。導管前端為含不銹鋼球的念珠狀前端子，不透X線。前氣囊注水，后氣囊充氣。前后氣囊間有一段帶側孔的導管，進行減壓或造影。尾端設有減壓接口、前后氣囊接口及補氣口。置管使用的胃鏡為OLYPUS GIF XQ260；鼻胃管采用一次性普通鼻胃管[1]。

2.2 治療方法 兩組患者經常規內科治療后于入院24～72h內置管減壓。治療組采用內鏡下置管，經患者鼻腔預置腸梗阻導管（導管內可預置導絲，但導絲不出導管頭端）進入胃腔，經口腔插入胃鏡，抽吸胃內容物，助手輕輕推送導絲從導管頭端伸出，避免從側孔穿出導絲，并在直視下用活檢鉗鉗夾導絲帶導管一起進入十二指腸降部以遠，如果為Billroth-II式胃大部切除術后患者，則在胃鏡下將腸梗阻導管置入空腸輸出袢約25cm以上；注入15～20mL蒸餾水至前水囊，松開活檢鉗，然后緩慢退出胃鏡，拔出導絲，減壓管外接負壓吸引器。鼻翼處導管不予固定，用膠布將導管外掛于一側耳垂固定，鼻孔與耳垂之間保證導管松弛，并留有一定長度（一般為10～15cm）。減壓管頭端前導子將隨腸蠕動而向下移行。為利于導管隨著腸蠕動向下滑行，鼓勵患者坐起、帶管立位活動；每日調整固定點。置管后第2天起間斷沖洗導管，密切關注導管進入長度。對照組按常規從患者鼻腔插入鼻胃管，插入深度45～55cm。兩組患者均予柴芍承氣湯保留灌腸以促進腸蠕動恢復。組方：柴胡、白芍、枳實、厚樸、黃芩、玄明粉（沖入煎劑）各10g，大黃（后下）10g，濃煎成100mL，裝袋，每日保留灌腸1次，每次100mL。

2.3 觀察指標 觀察兩組患者引流減壓后腹痛腹脹緩解時間；每日復查血常規，觀察白細胞恢復時間；每日記錄置管后引流量；每1～2天復查腹部X線平片或CT，觀察氣液面消失或積氣積液較前明顯改善時間[2]。有絞窄性腸梗阻傾向時轉急診手術。置管期間均予禁食、靜脈營養等支持治療。

2.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行統計分析。變量資料用均數±標準差（±s） 表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 痊愈：治療后腹部脹痛等臨床癥狀完全消失，X線片檢查腸管積氣積液消失；好轉：治療結束后癥狀減輕及腹部平片檢查腸道梗阻征象部分緩解；無效：治療結束后臨床癥狀未消失或加劇，腹部平片檢查腸道梗阻征象無改善。總有效率＝（痊愈例數+好轉例數）/總例數。

3.2 兩組療效比較 治療組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣恢復時間、腹部平片及CT改善時間、血白細胞恢復時間較優于對照組，置管第一天引流量即大于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表1。腸梗阻導管置管前后見圖1。

腸梗阻導管減壓治療組50例中痊愈30例，好轉12例，無效需手術治療8例，總有效率84.0%；鼻胃管治療對照組56例中痊愈12例，好轉8例，無效需手術治療36例，總有效率35.7%。治療組總有效率優于對照組，差異有統計學意義（χ2＝23.43，P＜0.05）。

4 討論

腸梗阻的病理過程為梗阻近端腸管內容物滯留，導致腸管內壓升高，引起腸管壁血流障礙，使腸黏膜上皮缺血缺氧，毛細血管通透性增加，同時腸腔內細菌在缺氧情況下大量繁殖，更加重了產氣和積液，最終動脈血流受阻導致腸壞死、穿孔，出現感染和低容量休克[3]。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內壓力，減少腸腔內的細菌和毒素，改善腸壁血液循環，有利于改善局部病變和全身情況。國外大部分患者通常會給予一個試驗性的小腸減壓治療[4]。本研究中治療組在胃鏡直視下置入腸梗阻導管至十二指腸水平部，對畢Ⅱ式術后患者導管放置輸出袢遠端，均一次性放置成功。較既往采用X線檢查引導下置管方便快速，且可以邊插入導管,邊吸引胃、腸潴留物,防止誤吸，且避免醫務人員接受X線照射[5]。對照組按傳統方法插管，胃腸減壓管往往只能到達胃中部，并且胃管前端的側孔，很容易貼附在胃壁上，胃腸減壓效果欠佳。腸梗阻導管親水性好、側孔大，且前導子、水囊的重力作用和近端腸蠕動，可以到達梗阻部位的近端直接進行吸引，有效降低梗阻近端的腸管內壓力[6]，減輕管壁水腫，有利于腸管血運改善，盡快解除梗阻[7]。治療組中有兩例腸梗阻導管頭端滑脫出肛門，實現全消化道減壓，再次說明腸梗阻導管順應性好，患者耐受佳。但此導管費用較高，置管前應先行胃鏡進入觀察，排除幽門梗阻梗阻方可放置腸梗阻減壓管，避免不必要的醫療經濟糾紛。

表1 兩組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣恢復時間、腹部平片改善時間比較（±s）

表1 兩組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣恢復時間、腹部平片改善時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別治療組對照組例數50 56腹痛腹脹緩解時間（h）24.18±13.40△68.52±42.21肛門排氣排便緩解時間（h）72.13±28.63△168.13±76.59腹部平片及CT改善時間（d）4.33±2.51△10.26±5.31白細胞恢復時間（d）4.27±2.71△7.78±4.93置管第一天引流量（mL）622.60±340.18△△235.60±144.90

圖1 腸梗阻導管前及置管5天后腹部平片對比圖像。KUB1可見腸腔內多個寬大的氣液平面。KUB2為腸梗阻導管置管5天后可見腸腔內積液積氣明顯減少，導管頭端已經出直腸肛管，原氣液平面消失。

患者術后的護理非常重要，應鼓勵患者立位行走，每天用少量生理鹽水沖管，保持引流管通暢，間斷加壓吸引，記錄導管前進的長度及記錄吸引腸液的量，每日X線片觀察腸腔積氣積液擴張的變化。密切觀察導管前進長度及患者的癥狀及腹部體征，不延誤手術時間[8]。治療組置管后炎性指標恢復、第一個24h的減壓量均明顯優于對照組，和梗阻癥狀、影像學和實驗室指標的迅速緩解相一致，直觀反應其減壓療效優勢。治療組有效率明顯高于對照組，需手術治療的患者比例顯著低于對照組。此外中藥保留灌腸以柴芍承氣湯行氣除滿、通里攻下之效，緩解患者痛、脹、吐、閉、熱等腑氣不通的癥狀，效果較好。

本組結果顯示，胃鏡直視下放置經鼻型腸梗阻導管安全、有效、便捷，能明確腸梗阻的部位和原因，同時能夠顯著改善患者的臨床癥狀，縮短住院天數，減少手術率，值得臨床推廣使用。

［1］陳小麗，季峰，林琪，等.胃鏡下經鼻型腸梗阻導管置入術治療急性腸梗阻的療效觀察［J］．中華消化內鏡雜志，2011，28（9）：522-524.

［2］Shogo Tanaka，Takatsugu Yamamoto，Daisuke Kubota，et al. Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction［J］.The American Journal of Surgery，2008，196（7）：23-27.

［3］彭寶崗，梁力建，胡文杰，等．生長抑素治療腸梗阻的臨床研究［J］．中華胃腸外科雜志，2004，7（6）：474.

［4］Sakaibara T，Harade A，Yaguchi T，et al.The indicator for surgery in adhesive small bowel obstruction patientmamaged with long tube［J］.Hepatogastroenterology，2007，54（75）：787-790.

［5］王麗波，何平.經鼻腸梗阻導管在老年術后早期炎性腸梗阻治療中的應用［J］.中國老年學雜志，2010，30（2）：156.

［6］楊秋芳.經胃鏡置入鼻型腸梗阻導管治療術后粘連性腸梗阻的療效判斷［J］.工企醫刊，2012，25（5）：50-51.

［7］Mauro MA，Koehler RE，Baron TH．Advances in gastrointestinal intervention:the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stenta［J］.Radiology，2000，215（3）：659-668.

［8］姚宏偉，傅衛，袁穹.經鼻腸減壓管在治療急性粘連性小腸梗阻中的作用研究［J］.中華普通外科雜志，2006，21（10）：236-238.

（收稿：2014-12-02 修回：2015-02-04）

浙江大學附屬第二醫院建德分院消化內科（建德 311600）

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