長時血壓變異性對腦白質疏松的影響

王晏雯 吳 炯 徐珊瑚 劉 揚 李雅國

·論 著·

長時血壓變異性對腦白質疏松的影響

王晏雯 吳 炯 徐珊瑚 劉 揚 李雅國

目的 探討長時血壓變異性（BPV）在腦白質疏松（LA）發病中的意義。方法 高血壓患者209例，每月隨診測血壓1次，隨訪12個月，根據頭顱MRI結果采用ARWMC評分法，比較LA組與非LA組以及LA組內不同程度白質疏松患者之間的長時血壓變異性指標。結果 LA組長時平均收縮壓（135.8±20.1）mmHg、平均舒張壓（79.1±15.4）mmHg、收縮壓標準差（13.0±2.7）mmHg、舒張壓標準差（9.7±2.0）、收縮壓變異系數（9.1±2.1）和舒張壓變異系數（11.9±1.5），均高于非LA組的長時平均收縮壓（125.4±17.1）mmHg、平均舒張壓（74.5±7.9）mmHg、收縮壓標準差（9.7±2.2）mmHg、舒張壓標準差（7.8±1.0）mmHg、收縮壓變異系數（7.0±1.9）和舒張壓變異系數（10.5±1.3）（P均＜0.05）。不同LA程度患者之間比較，長時平均血壓、血壓標準差及血壓變異性差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 長時血壓變異性增大可影響LA的發生。

血壓變異性；腦白質疏松；血壓

腦白質疏松（leukoaraiosis，LA）又稱腦白質病變（white matter lesions,WML） 或白質高密度（white matter hyperintensities，WMH），由 Hachinski等[1]于1987年首先提出，MRI表現為腦室周圍及半卵圓中心腦白質區域（皮質下區）斑片狀或彌漫性融合的T2加權像高信號改變，在T1加權像呈等信號或低信號，液體反轉恢復序列（Flair）為高信號，邊緣模糊呈月暈狀。LA與缺血性卒中、認知功能下降、運動障礙、情緒改變等密切相關[2]，因此日益受到重視。近年來，LA與血壓變異性（blood pressure variability，BPV）的關系逐漸受到關注，國內外學者在探究LA時已經證明高血壓是其重要的相關危險因素[3]，但關于LA患者長時血壓變異性的臨床研究資料不多。本研究旨在探討長時血壓變異性對腦白質疏松的影響。

表1 兩組一般情況和檢測結果[例（%）]

續表1 兩組一般情況和檢測結果（±s）

續表1 兩組一般情況和檢測結果（±s）

注：LA：腦白質疏松。

組別LA組非LA組P例數138 71吸煙史[例（%）] 54（39.1）24（33.8）0.451飲酒史[例（%）] 35（25.4）15（21.1）0.497空腹血糖（mmol/L）5.8±2.0 5.6±1.8 0.821總膽固醇（mmol/L）5.3±1.1 5.1±1.2 0.199甘油三酯（mmol/L）1.8±1.3 1.9±1.5 0.434高密度脂蛋白（mmol/L）1.2±0.4 1.2±0.3 0.477低密度脂蛋白（mmol/L）3.1±0.9 2.9±1.0 0.164

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集2011年6月—2013年6月在浙江醫院神經門診就診或神經內科住院，同時進行頭部磁共振的高血壓患者209例，男145例，女64例，年齡43～86歲，平均（62.6±12.4）歲。根據MRI結果分為LA組和非LA組，組間比較發現年齡、高血壓病和卒中史差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者在性別、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史、飲酒史、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）上差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。排除：①MRI顯示任何一側大腦中動脈供血區1/3以上腦梗死者；②腦出血者；③腦積水者；④其他原因造成的白質病變者（如中毒、腦炎、特異性腦白質疾病、多發性硬化、結節病、放射性腦病、Alzheimer病，一氧化碳中毒等白質變性疾病）；⑤伴有嚴重心肺功能不全、慢性肝腎功能衰竭、結締組織疾病、惡性貧血和惡性腫瘤者；⑥癲癇反復發作者。本研究征得患者及家屬的同意，能夠配合檢查并完成隨訪。

1.2 頭顱磁共振 采用Philips Achieva 3.0T磁共振成像系統進行頭部檢查。選擇T1、T2及T2液體衰減反轉回復序列（FLAIR）。依據有無WML分成有LA組和非LA組。病變程度采用ARWMC（Age-Related Whitte Matter Changes Scales）評分方法[4]，在腦的左右兩側5個不同區域（額區、頂枕區、顳區、幕下區、基底節區）分別評分，總分30分，每個部位0～3分。由1名神經科主治醫師在接受2周MRI培訓后進行評分，評分者不了解患者的臨床資料。

1.3 長時血壓測定及BPV指標 入組病例每月隨訪1次，隨訪12個月。每次隨診由臨床醫生采用水銀柱血壓計測量患者靜息狀態下坐位上肢血壓。長時隨診間血壓及變異性量化指標包括：長時隨診間血壓的平均血壓（Mean）、標準差（SD）、變異系數（CV＝100×SD/Mean）。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，計數資料以頻數或百分率表示。兩樣本均數比較采用t檢驗，多個樣本均數間的多重比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間長時血壓變異性比較 LA組較非LA組有更高的長時平均血壓及更大的長時血壓變異性，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組長時血壓變異性比較（±s）

表2 兩組長時血壓變異性比較（±s）

注：LA：腦白質疏松；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Mean：平均血壓；SD：標準差；CV：變異系數。

Mean SD CV組別LA組非LA組P例數138 71 SBP 135.8±20.1 125.4±17.1 0.025 DBP 79.1±15.4 74.5±7.9 0.033 SBP 13.0±2.7 9.7±2.2 0.016 DBP 9.7±2.0 7.8±1.0 0.027 SBP 9.1±2.1 7.0±1.9 0.021 DBP 11.9±1.5 10.5±1.3 0.038

2.2 不同LA病變程度的長時血壓變異性比較 根據ARWMC評分將LA患者分為4級，各級長時血壓變異性參數比較差異無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 LA組4級評分長時血壓變異性比較（±s）

表3 LA組4級評分長時血壓變異性比較（±s）

注：LA：腦白質疏松；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Mean：平均血壓；SD：標準差；CV：變異系數。

ARWMC評分1～5 6～10 11～15≥16 P Mean SD CV例數67 41 22 8 SBP 129.6±17.3 133.3±18.7 135.7±20.6 138.8±16.5 0.54 DBP 72.3±13.5 76.3±11.9 80.4±13.3 78.5±9.6 0.69 SBP 10.5±2.1 11.4±2.5 11.9±2.3 14.7±3.1 0.09 DBP 8.2±1.2 8.4±1.1 9.4±1.8 10.1±1.8 0.16 SBP 8.1±1.8 8.5±2.0 8.8±1.9 10.3±1.6 0.20 DBP 11.3±1.5 11.2±1.6 11.7±1.3 12.8±1.8 0.31

3 討論

腦白質疏松（leukoaraiosis，LA）的發病機制尚不清楚，有證據提示LA可能代表著穿支終末動脈的小動脈硬化導致的缺血性損傷[5]。近年來對中年人群動脈粥樣硬化臨床轉歸的成功預防會使越來越多的老年人群暴露于小動脈硬化不良臨床結局的危險之中。隨著社會老齡化和影像學技術的發展，LA的檢出率亦逐漸增高。

血壓對腦白質疏松的影響是一個復雜的過程，有很多機制參與其中，目前并無統一結論。血壓升高只是血壓對腦白質疏松影響的因素之一。同時，低血壓在LA患者中也較常見，提示全身低灌注可能是腦白質病變的一個原因。本研究結果表明，LA患者長時平均收縮壓、平均舒張壓均高于非LA患者，但LA嚴重程度與長時血壓水平無明顯相關。鹿特丹掃描研究（Rotterdam Scan Study）[6]中，較高的收縮壓和舒張壓都預示著腦室周圍白質損傷的進展；但在高齡老年人或已有嚴重白質損傷的人群中，較高的血壓水平對LA的進展并沒有很大作用。van Dijk等[7]對歐洲10個中心65～75歲的1625例資料進行分析，既往和現在的收縮壓、舒張壓均與白質病變的嚴重程度有關。高血壓控制不良的患者與無高血壓病或血壓控制較好的患者比較有更高的LA危險，未治療高血壓病患者LA的危險也增加。較高或較低血壓水平可能對腦白質病灶存在既有損害又有保護的雙重作用。

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）指一定時間內血壓波動的程度，是體內神經內分泌動態調節綜合平衡的結果。Goldstein等[8]對155名健康體檢者進行研究后發現，在血壓相對低的健康人群（平均血壓116.9/71.1mmHg）中，隨機血壓偶爾升高的受檢者與血壓一直保持平穩受檢者相比更易出現LA。這提示，血壓變異性可能與LA有關。

根據觀察周期長短，血壓變異性分為短時血壓變異和長時血壓變異，短時血壓變異指數分鐘、數小時間內的血壓變異，長時血壓變異指數日、數周、數月間血壓變異。近期研究結果顯示，短期和長期BPV的增加，均與心腦血管事件和全因死亡獨立相關[9]。歐洲拉西地平治療動脈粥樣硬化研究（ELSA）[10]分析發現24h動態血壓變異性和診室血壓來定義長時血壓變異性的相關性較弱。歐洲高血壓學會主席Heagerty教授指出由于重復性較差，24h動態血壓監測（ABPM）并不是血壓變異度監測的理想工具。隨診期間BPV可以反映長期血壓控制的程度及心血管系統的負荷，具有很好的預測價值。Howard和Rothwell[11]檢驗了隨診間血壓變異性的可重復性，指出變異性并非季節和測量事件不同所致。隨診期間BPV的增加與大血管（血管內膜厚度）、微血管（蛋白尿、腎血管動脈粥樣硬化）、腦損害、血管內皮功能、老年患者的認知功能等均有相關性?；仡櫺苑治鲲@示診室或門診的隨診期間BPV可以預測致死性或非致死性腦血管[12]和冠狀動脈事件以及全因死亡率[13]，獨立于患者的平均血壓水平。隨診期間BPV預測價值大于平均血壓[9]。INVEST[14]研究已在高風險的高血壓患者證實這一假設。診室隨診期間BPV預測價值還可能受到白大衣高血壓的影響，短期的隨診期間BPV可重復性及預測價值均較差，因此基于診室隨診期間血壓獲得的BPV評估應該建立在較長時間隨訪的基礎上。ASCOT-BPLA研究[15]主要針對長時血壓變異與靶器官損害，結果顯示收縮壓變異性越大，隨訪日間的收縮壓變異和最大收縮壓是獨立于平均收縮壓的卒中和冠狀動脈事件風險的強有力的預測因子。BPV增大直接影響腦白質的血液灌注。LA患者腦血流量減少，氧攝取分數升高，與慢性低灌注一致。本研究隨訪LA患者1年后，LA組的長期收縮壓及舒張壓血壓變異性均高于非LA組，提示長時血壓變異性異常的患者更具有LA易感性。本研究存在局限性，在分析長時血壓變異性與LA嚴重程度的相關性時未獲得陽性結果，其原因可能與研究樣本量較小，尤其是重度LA患者入選相對較少有關。

目前關于BPV與LA之間相關性的觀點尚在探索之中，尤其是長時BVP對LA的影響尚在初探階段，仍需進一步的研究予以支持。但本研究的初探結果提示我們臨床工作中除控制血壓外應關注血壓變異性，為預防和干預LA，開展病因學研究，探尋可治療因素開辟一條新途徑。

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（收稿：2014-11-05 修回：2014-12-19）

Effects of Long-term Blood Pressure Variability on Leukoaraiosis

WANG Yanwen,WU Jiong,XU Shanhu,LIU Yang,LI Yaguo.Department of Neurology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To investigate the relationship between long-term blood pressure variability（BPV）and leukoaraiosis（LA）.M ethods Two hundred and nine patients were consecutively recruited and followed up for 12 months.Blood pressure measurements were taken once per month at every interview.The patients were divided according to ARWMC scale evaluated from cranial MRI,and their long-term blood pressure and the index of longterm BPV were compared among LA group,non-LA group and every level group in LA group.Results In LA group,the systolic blood pressure（SBP）was 135.8±20.1 mmHg,the diastolic blood pressure（DBP）was 79.1±15.4 mmHg,the standard deviation of SBP was 13.0±2.7,the standard deviation of DBP was 9.7±2.0,and the coefficient of variation of SBP and DBP were 9.1±2.1 and 11.9±1.5,which were higher than those of non-LA group（SBP:125.4±17.1mmHg,DBP:74.5±7.9mmHg,the standard deviation of SBP:9.7±2.2,the standard deviation of DBP:7.8±1.0,the coefficient of variation of SBP and DBP:7.0±1.9 and 10.5±1.3.All P＜0.05）.No statistical dif ference was found among patients with different severity of LA（P＞0.05）.Conclusion This study indicates that long-term BPV affect the incidence of leukoaraiosis.

blood pressure variability；leukoaraiosis；blood pressure

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（No.2011KYB022）

浙江醫院神經內科（杭州310013）

王晏雯，Tel：0571-81595394；E-mail：doctorwangyw@126.com