小兒膿毒癥相關性腦病臨床特征分析

喬俊英，李凡，欒斌

(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

膿毒癥相關性腦病是由膿毒癥引起的可逆性腦功能障礙癥候群，其發病機制可能與腦血管功能障礙、氨基酸及神經遞質異常、炎癥損傷、氧化刺激和谷氨酸興奮毒性等有關［1］，是重癥監護病房(ICU)常見的腦病，臨床易誤診和漏診。現將我院兒童重癥監護室(PICU)收住的膿毒癥相關性腦病患兒臨床資料進行總結分析，以探討其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年9月～2013年9月我院PICU病區收治的膿毒癥相關性腦病患兒36例，均符合2005年國際兒童膿毒癥會議發布的小兒膿毒癥診斷標準［2］，腦脊液檢查除壓力增高外無異常改變。既往均無中樞神經系統疾病史，排除中樞神經系統直接感染、頭顱外傷、尿毒癥腦病、肝昏迷、毒物、藥物等原因引起的神經系統病變。其中男25例、女11例，年齡(15.38±4.83)個月。原發病為肺炎12例、敗血癥16例、腸道感染6例、皮膚軟組織感染1例、骨髓炎1例。發病時間為原發病起病后(3.43±1.08)d。患兒均有意識障礙，其中深昏迷11例、淺昏迷12例、昏睡12例。均有抽搐，全身性發作26例、局部性發作10例、瞳孔對光反射消失2例。PICU住院時間(12.80±3.16)d。

1.2 觀察方法 入院后24 h內對膿毒癥相關性腦病患兒進行小兒危重病評分(PICS評分)［3］及改良Glasgow昏迷評分(GCS評分)［4］。＞80分為非危重患兒、70～80分為危重患兒、＜70分為極危重患兒。36例患兒可分為非危重組2例、危重組19例、極危重組15例。危重組死亡2例、放棄治療2例，極危重組死亡5例、放棄治療3例。按治療轉歸分為兩組:存活組24例，死亡組7例。觀察臨床特征，監測動態腦電圖變化，病情好轉后做頭顱CT檢查，出院后繼續隨訪至3個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料用±s表示，若方差齊兩組間比較采用t檢驗，否則采用秩和檢驗;計數資料用率表示，兩組或多組間的比較采用χ2檢驗，若理論頻數小于5的格子數超過行×列表中總格子數的1/5，則用Fisher精確概率法;以α=0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床特征 不同病情患兒臨床特征比較見表1。不同預后膿毒癥相關發表離病患兒臨床特征比較見表2。

2.2 不同預后膿毒癥相關發表離病患兒PICS評分、GCS評分比較結果 見表3。

2.3 腦電圖結果 36例患兒均檢測動態腦電圖，14例表現中度彌散性異常，均好轉出院;22例腦電圖為重度異常改變，其中17例重度彌散性異常，死亡4例，放棄治療3例;5例無腦電活動波，為腦靜息電位，死亡3例，放棄治療2例(出院后死亡)。

2.4 頭顱CT檢查結果 26例行頭顱CT檢查，10例因病情不穩定未外出檢查。頭顱CT初期表現為全腦對稱性彌漫性腦水腫(腦室、腦溝、腦池變窄，或腦白質與灰質境界模糊)，或額頂顳部低密度改變及壞死，后期復查頭顱CT表現為腦溝增寬、腦室擴大。依照病變程度和范圍分為:重度異常15例，中度異常11例。

2.5 治療及隨訪結果 積極搶救后，意識恢復24例，其中＜24 h 1例、24～72 h 3例、＞72 h～1周18例、＞1周2例，死亡7例，均無意識恢復。經抗癲癇治療患兒抽搐癥狀均于1周內逐漸控制。出院時神經系統檢查正常16例，異常8例，其中，輕度聽力異常2例、運動輕度落后4例、肌張力輕度下降2例。對24例存活患兒隨訪3個月結果顯示，神經系統檢查均完全恢復正常，頭顱影像學(CT或MRI)正常12例，異常12例，表現為腦溝增寬、腦室擴大的腦萎縮征象。腦電圖隨訪15例，正常10例，輕度異常5例。

表1 不同病情患兒臨床特征比較(例)

表2 不同預后患兒臨床特征比較(例)

表3 不同預后患兒PICS評分、GCS評分比較(分)

3 討論

膿毒癥相關性腦病最初是由Bright于1827年以膿毒性腦病(SE)概念提出的，發病率8%～70%［5］。2003年Wilson 等［6］提出以膿毒癥相關性腦病來定義膿毒癥引起的腦功能障礙更為確切，認為不是病原體直接引起，而是與多種炎癥介質共同參與，引起腦血液動力學改變、血腦屏障損傷、腦水腫、神經元功能異常有關［1，7］。Terborg 等［8］認為，腦血流的自主調節功能受損及全身血壓下降可直接影響腦循環，可能也是誘發膿毒癥相關性腦病的原因。臨床及動物實驗均顯示，膿毒癥時血漿芳香族氨基酸過多致假神經遞質產生，干擾神經細胞功能，出現一系列神經精神癥狀甚至昏迷［9，10］。Sharshar等［11］對23例死于膿毒性休克患者腦組織病理檢查發現，微膿腫的發生率為9%，因此認為微膿腫形成可能是膿毒癥患者大腦功能障礙的病理原因之一;白細胞介素、腫瘤壞死因子、谷氨酸，一氧化氮等可通過多種途徑作用于中樞神經系統;另外多器官功能不全、藥物、不恰當的補液和補電解質等造成的醫源性損傷也可能是腦損傷的原因。

APACHEⅡ評分是公認的危重病病情評價系統，主要應用于成人ICU，兒科監護室常應用PCIS評分對患兒危重程度進行評估，內容包括心率、呼吸、血壓、動脈氧分壓、pH、電解質、腎功能、血紅蛋白及胃腸功能，不涉及神經系統評估。而GCS評分可以補充PCIS評分的不足，兩種評分系統聯合應用更有利于病情的準確判斷。Eidelman等［12］研究發現，SE患者的病死率為33%～39%，APACHEⅡ評分≥20分時是SE患者死亡的獨立危險因素。本研究發現，本組膿毒癥相關性腦病患兒存活率為66.67%，與Eidelman等研究結論一致，且死亡組PICS評分和GCS評分均明顯低于存活組。PICS評分和GCS評分呈正相關，表明病情越嚴重，腦病發生率越高，腦病越重，死亡率越高。同樣對于非危重組、危重組和極危重組三組患兒的臨床特征進行分析后發現，高熱、深昏迷、頭顱CT重度異常和存活率在三組間差異無統計學意義，而全身性癲癇發作和腦電圖重度異常率隨著危重程度加重而逐漸升高;存活組和死亡組比較，高熱、全身性癲癇發作和頭顱CT重度異常發生率差異無統計學意義，但死亡組深昏迷和腦電圖重度異常發生率明顯高于存活組。提示膿毒癥相關性腦病的發生與機體全身炎癥反應程度和其他臟器功能狀態有著密切關系，腦病越重，PICS評分越低，而PICS評分越低，腦病的臨床表現越重，病死率越高。PICS評分和GCS評分對于膿毒癥及膿毒癥相關性腦病臨床及預后的評估有重要意義，從這個角度也證明了這兩種評分系統在兒科急危重病病情評估中的價值。

研究表明，腦電圖是診斷膿毒癥相關性腦病最敏感的實驗檢查［13］，即使神經系統檢查正常的菌血癥患者，腦電圖亦可表現為輕度彌漫性可逆性異常腦電波。本研究發現，36例患兒均發現動態腦電圖異常，14例表現中度彌散性異常;17例重度彌散性異常，死亡4例，放棄治療3例;5例無腦電活動波，為腦靜息電位，死亡3例，放棄治療2例，出院后不久死亡。提示腦電圖異常越嚴重，預后越差，特別腦電圖呈腦靜息電位者，無一例存活。后期隨訪發現，即使患兒臨床癥狀和體征恢復，部分患兒仍有腦電圖異常。因此認為腦電圖尤其動態腦電圖對膿毒癥相關性腦病有重要的臨床診斷價值，不僅可以幫助早期發現腦病，而且可以判斷病情和預后，這與國內的相關研究［14］一致。

感染中毒性腦病是兒科常見的中樞神經系統疾病，多見于敗血癥、肺炎、中毒性痢疾、傷寒、腦膿腫等急性感染性疾病的早期或極期。毒素作用使腦部血管通透性增加，神經細胞腫脹，血管周圍水分增多，產生急性彌漫性腦水腫;毒素亦可使腦血管痙攣，引起腦組織缺氧和缺血，產生中樞神經系統癥狀，甚至出現蛛網膜下腔出血;腦組織廣泛充血和水腫，神經細胞混濁腫脹，血管內皮細胞增生可導致管腔閉塞，引起局部腦組織壞死液化。頭顱CT表現多樣，多數表現為腦室、腦溝、腦池變窄甚至消失，白質與灰質境界模糊不清，局部低密度影，甚至液化壞死灶，大多病例預后良好，恢復期頭顱CT顯示輕中度腦萎縮征象。本組病例初期頭顱CT表現為全腦對稱性彌漫性腦水腫(腦室、腦溝、腦池變窄，或腦白質與灰質境界模糊)，或額頂顳部低密度改變及壞死，后期復查頭顱CT表現為腦溝增寬、腦室擴大的腦萎縮征象，與感染中毒性腦病相似，推測膿毒癥相關性腦病與感染中毒性腦病有相同的發病機制和病理改變，后者臨床表現相對嚴重，病死率高，預后較差;但對于存活患者，神經系統損傷大多可以逐漸恢復。本組病例經積極搶救后，多數在1周內意識恢復，1周以上意識不恢復者，預后較差。患兒抽搐癥狀均于1周內逐漸控制，神經系統表現大多恢復正常，出院時僅2例輕度聽力異常，4例運動輕度落后，2例肌張力輕度下降，但3個月隨訪時發現全部恢復正常，盡管其中一部分頭顱影像學檢查仍為異常，但主要表現為腦溝增寬、腦室擴大的腦萎縮征象。因此，如患兒度過急性期，膿毒癥相關性腦病的神經系統恢復尚有較大空間，CT檢查可顯示腦損傷的程度類型以及范圍，有助于臨床預后的判斷。

膿毒癥是兒科常見危重癥，膿毒癥相關性腦病是排他性診斷，早期的腦損傷是可逆性的，一旦惡化則難以逆轉。早期PICS評分、GCS評分，動態腦電圖和頭顱影像學檢查對膿毒癥相關性腦病臨床及預后評估有重要意義，臨床應密切觀察患兒意識狀態及行為，積極治療膿毒癥，盡早保護腦功能，防治器官功能衰竭，提高生存率，改善預后。

［1］楊新利，錢素云.膿毒性腦病發病機制研究進展［J］.國外醫學:兒科學分冊，2005，32(3):168-170.

［2］Goldstein B，Giroir B，Randolph A，et al.International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics［J］.Pediatr Crit Care Med，2005，6(1):2-8.

［3］趙祥文.兒科急診醫學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2001:146-147.

［4］中華醫學會兒科學會急救學組.改良Glasgow昏迷評分法［J］.中華兒科雜志，1995，33(6):372.

［5］Papadopoulos MC，Davies DC，Moss RF，et al.Pathophysiology of septic encephalopathy:a review［J］.Crit Care Med，2000，28(8):3019-3024.

［6］Wilson JX，Young GB.Progress in clinical neurosciences:sepsisassociated encephalopathy:evolving concepts［J］.Can J Neurol Sci，2003，30(2):98-105.

［7］Razvi SS，Bone I.Neurological consultations in the medical intensive care unit［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(suppl 3):iii16-iii23.

［8］Terborg C，Schummer W，Albrecht M，et al.Dysfunction of vasomotor reactivity in severe sepsis and septic shock［J］.Intensive Care Med，200l，27(7):1231-1234.

［9］Basler T，Meier-Hellmann A，Bredle D，et al.Amino acid imbalance early in septic encephalopathy［J］.Intensive Care Med，2002，28(3):293-298.

［10］Nakamura T，Kawagoe Y，Matsuda T，et al.Effects of polymyxin B-immobilized fiber hemoperfusion on amino acid imbalance in septic encephalopathy［J］.Blood Purif，2003，21(4-5):282-286.

［11］Sharshar T，Gray F，Lorin de la Grandmaison G，et al.Apoptosis of neurons in cardiovascular autonomic centres triggered by inducible nitric oxide synthase after death from septic shock［J］.Lancet，2003，362(9398):1799-1805.

［12］Eidelman LA，Putterman D，Putterman C，et al.The spectrum of septic encephalopathy.Definitions，etiologies，and mortalities［J］.JAMA，1996，275(6):470-473.

［13］Young GB，Bolton CF，Archibald YM，et al.The electroencephalogram in sepsis-associated encephalopathy［J］.J Clin Neurophysiol，1992，9(1):145-152.

［14］莊婉莉，林廣裕，鄭紅，等.小兒膿毒癥相關性腦病的臨床診斷與治療探討［J］.中國小兒急救醫學，2007，14(增刊):37-41.