妊娠子癇前期發病的相關因素分析

房娟，朱桃花，管春風，李如霞

(1銅陵市婦幼保健院，安徽銅陵244000;2安徽醫科大學第二附屬醫院)

妊娠高血壓綜合征(HPDP)是妊娠婦女特有疾病，發病率約10%，分為妊娠期高血壓(GHP)、子癇前期(PECL)、子癇(ECL)、慢性高血壓并發子癇前期(PSCHP)、妊娠合并慢性高血壓(CHPCP)等，其中ECL是HPDP較為嚴重的一種類型［1］。PECL孕婦出現抽搐且無法用其他原因解釋時即為ECL，因此臨床上對PECL的防治是避免GHP惡化為ECL的關鍵。本研究對63例PECL患者的臨床資料進行分析，探討PECL發病的相關因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月～2013年12月在銅陵市婦幼保健院產科門診定期隨診孕周≥20周的GHP患者193例，均為首次單胎待產婦，年齡17～43歲、平均30.91歲。均為妊娠首次出現收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，且24 h尿蛋白＜300 mg。妊娠滿20周出現血壓≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白≥0.3 g或隨機尿蛋白(+)診斷為PECL［2］。將患者按是否并發 PECL分為 GHP組130例、PECL組63例。患者出現PECL前均未服用過抗高血壓類藥物及子癇治療或預防性藥物，如鈣制劑、解痙藥、鎮靜藥等;排除腎炎合并妊娠、癲癇、糖尿病合并妊娠等疾病，收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg需要降血壓治療者。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 患者初次門診就診時采集其臨床資料，包括年齡、孕周、既往史、家族史、身高及體質量等;于安靜、溫度適宜環境下坐位休息5～10 min后用經過校準的水銀血壓計測量右臂血壓2次，間隔10 min，取平均值，連續3次血壓≥140/90 mmHg診斷為GHP，取3次血壓平均值作為該患者血壓，計算平均動脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓 +2×舒張壓)/3。留取患者空腹靜脈血與24 h尿樣測定血小板、血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白。

1.2.2 GHP的治療 囑患者左側臥位休息，高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，適當控制鈉鹽攝入，解除心理與精神壓力，避免不良刺激。均未行降壓及其他藥物治療。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。單因素分析中P＜0.05的指標進入逐步Logistic回歸分析，以各因素為自變量，以PECL是否發病為因變量。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組一般情況比較(±s)

表1 兩組一般情況比較(±s)

觀察指標 GHP組 PECL組 t/χ2P 31.84± 5.36 28.52± 4.65 4.20 ＜0.01孕周(周) 34.26± 2.77 34.35± 2.80 0.21 ＞0.05 BMI(kg/m2) 24.12± 3.13 25.07± 2.92 2.06 ＜0.05血紅蛋白(g/L) 118.49±11.33 111.22±11.71 4.09 ＜0.01血小板(×1011/L) 218.01±47.22 175.87±52.07 5.62 ＜0.01血肌酐(μmol/L) 65.22± 7.80 76.04±20.39 5.31 ＜0.01血尿酸(μmol/L) 224.25±45.02 384.65±72.00 18.91 ＜0.01 24 h 尿蛋白(mg/24 h) 86.94±39.95 124.78±78.58 4.44 ＜0.01高血壓家族史(例) 48/130 35/63 5.27 ＜0.05收縮壓(mmHg) 144.41± 8.53147.27±10.25 2.04 ＜0.05舒張壓(mmHg) 90.52± 6.27 96.29± 6.35 5.96 ＜0.01年齡(歲)MAP 108.49± 4.99 113.30± 5.35 6.12 ＜0.01

2.2 PECL發病的多因素分析 以各因素為自變量，以是否發生PECL為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示血小板、血尿酸水平及高血壓家族史與PECL發病明顯相關(P均＜0.05)。血小板與PECL發病呈負相關，為PECL發病的保護因素;而血尿酸、高血壓家族史與PECL發病呈正相關，為PECL發病的危險因素。見表2。

表2 PECL發病的多因素Logistic分析

3 討論

ECL是妊娠婦女特有的心血管疾病，是HDCP病情危重的表現［3］。早期預測及防治PECL是避免GHP進一步惡化發展為ECL的關鍵，但PECL病因迄今不明，針對PECL的預測方法目前亦非常有限。本研究通過對193例GHP患者的臨床資料進行回顧性分析，探討PECL發病的相關因素，為臨床治療ECL提供參考。有學者認為，妊娠婦女年齡越大越易發生PECL，年齡≥30歲的妊娠婦女發生PECL的危險性比年輕妊娠婦女高2～4倍，并認為這與患者年齡大、有動脈硬化傾向有關系［4］。但多數研究對象未嚴格區分初產婦與經產婦，且多數研究未考慮血脂、血凝等情況對動脈硬化傾向的影響。本研究發現，發生PECL的初產婦年齡較GHP患者偏小，可能與這類患者生理、心理上相對不夠成熟，對孕期血容量增加、心率增快、心臟負荷加大的適應性較差，更易出現焦慮、抑郁等不良心理有關。營養狀況也同PECL發病存在一定關聯。本研究中，PECL患者BMI明顯升高。肥胖可引起胰島素抵抗和炎癥反應，而胰島素抵抗與內皮功能受損相關，且能增加血管收縮劑內皮素-1的釋放，而后者可致外周循環阻力增加，參與原發性高血壓的發病［5］。Abedi等［6］認為，BMI＜ 20 kg/m2的偏瘦孕婦PECL的發病率相應增加。由此可見，孕期合理飲食、適度鍛煉、避免孕期體質量過高或過低，保持正常的BMI，可降低ECL的發生率。

高血壓患者血小板處于高度活化狀態，這種情況在GHP患者中同樣可見。本研究顯示，PECL組血小板顯著低于GHP組，與以往報道［7］基本一致。GHP的病理生理過程包括血管內皮損傷、凝血、纖溶系統激活及血小板功能狀態改變等。GHP時血流動力學改變，使血小板與紅細胞受損引起ADP釋放及具有抗血小板聚集功能的NO生成減少，這些情況促使血小板黏附、聚集與釋放，使血小板處于高度活化狀態［8］。當外周血中血小板被大量激活致消耗增多、破壞增加時，血小板計數可減少。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，血小板與PECL發病呈負相關，是PECL發病的保護因素，可作為臨床預測PECL發病的參考指標。雖然兩組血紅蛋白水平亦有差異，但均在正常范圍內，PECL組血紅蛋白濃度相對較低的原因可能與孕期血容量增加、血液稀釋及紅細胞破壞增加等因素有關。

PECL的診斷需滿足24 h尿蛋白≥0.3 g或隨機尿蛋白(+)，臨床上也將腎功能狀況作為觀察PECL病情變化的重要參考。本研究觀察了PECL患者血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白3項反映腎功能的指標，發現PECL患者血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白均高于GHP患者。HDCP時腎臟血管內皮細胞受損，血管內皮生長因子分泌不足，血管重塑受阻，腎臟重吸收及濾過受影響，GHP進一步惡化出現PECL時，腎臟血管也因腎內血管損傷嚴重致腎功能異常，此時會出現血肌酐、血尿酸及尿蛋白增高，可見腎臟功能變化能較直接地反映GHP嚴重程度［9］。本研究發現，血尿酸水平與PECL發病有明顯相關性，與近年研究發現GHP患者血尿酸偏高，且可以預防子癇前期的結論一致［10］。但高尿酸是引起GHP或PECL的原因，還是GHP的結果及導致PECL的誘因，至今尚無明確結論。一種觀點認為，長期GHP患者腎功能異常，致血尿酸經腎小球濾過減少是引起GHP血尿酸增高的原因;而另一種觀點則認為，GHP或PECL時腎小球濾過率下降、胎盤缺血、胎兒缺氧引起嘌呤代謝增加才是導致血尿酸升高的原因。但無論哪個觀點都支持血尿酸與PECL發病存在一定相關性，可作為預測PECL發病的指標。

本研究還發現，PECL患者收縮壓與舒張壓稍高于GHP患者，且有高血壓病家族史的孕婦發生PECL的危險性明顯增加，后者為PECL發病的獨立危險因素，與PECL發病呈明顯正相關。支持PECL發病機制的遺傳學說，佐證了PECL患者存在基因突變、缺失及表達異常現象［11］。

GHP出現PECL的臨床表現復雜，雖然本研究發現PECL患者在年齡、營養狀況、血小板、腎功能、血壓等方面與GHP患者存在統計學差異，但對個體而言，PECL發病很難用單一因素解釋，應該是多個因素共同作用的結果。而血小板、血尿酸及高血壓病家族史與PECL發病關系密切，存在顯著相關性，可用于臨床觀察與預測PECL的發病。

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