翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術對翼狀胬肉患者淚膜功能的影響

王瑩，馬林，劉艷霞

(1天津市海河醫院，天津300350;2天津市眼科醫院)

翼狀胬肉是臨床常見的眼表疾病，又稱“魚肉”，目前尚不明確其發病的具體機制，但臨床普遍認為環境因素如風塵、煙霧以及紫外線等的刺激和角膜緣干細胞缺乏與其發病具有直接關系［1］。翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植為治療翼狀胬肉，遏制其術后復發的惟一手術方式。本文回顧性研究了翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術前后翼狀胬肉患者淚膜功能的變化。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2014年1月天津市眼科醫院收治的翼狀胬肉患者30例(30眼)，其中男12例、女18例，年齡39～68(52.5±4.7)歲，無手術禁忌證，均為單眼原發性翼狀胬肉，鼻側瞼裂區呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜緣內2～6 mm，對側眼無明顯眼表疾病。排除復發性翼狀胬肉及假性胬肉、角結膜干燥癥、角結膜炎、結膜炎、夜間眼瞼閉合不全、各種原因引起的干眼及其他眼表病的患者，并排除近期或長期眼部用藥及具有統計學意義的其他非依賴因素包括有關節炎、甲狀腺疾病、痛風和糖尿病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者術前0.5%愛爾凱因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因注射液0.1 mL翼狀胬肉體部球結膜下浸潤麻醉，齒鑷鈍性分離及撕除角膜表面胬肉頭部，切除胬肉頸部及體部結膜下增生組織，注意保護半月皺襞及附近球結膜，清理干凈切口上下緣胬肉組織，暴露光滑的角膜和鞏膜創面，在患眼顳上方切取大小與鞏膜暴露區相同大小的帶角膜緣干細胞的球結膜植片，結膜組織注意不帶筋膜，所取植片范圍要小于1/4眼表上皮，在植床上按上皮面朝上的方法鋪平角膜緣干細胞移植片，將植片角膜緣與受體角膜緣側進行吻合，帶淺層鞏膜縫合固定植片四角，以10-0尼龍線間斷縫合植片與結膜創緣8針，取角膜緣干細胞移植片處結膜間斷固定角膜緣2針。術畢涂可樂必妥滴眼液以及典必殊眼膏，四頭帶加壓包扎。患眼術后均予以可樂必妥滴眼液及重組人表皮生長因子滴眼液交替滴眼，4次/d;洛美沙星眼用凝膠，每晚1次;0.1%氟美童滴眼液，4次/d，以后逐周每日遞減一次;術后1周拆線，術后1個月停藥。

1.2.2 檢查方法 術前1 d及術后1個月、2個月、3個月行淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(SIt)、角膜熒光素染色(FL)及淚膜干涉圖像檢查。①BUT:將熒光素鈉染色條的熒光部分(天津晶明新技術開發有限公司)放在下瞼結膜囊內，囑閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出。囑其瞬目3次后向前注視且不眨眼，裂隙燈下鈷藍光觀察秒表計時，末次眨眼至角膜表面出現黑斑或黑線時的時間即為BUT，重復3次取平均值記錄。②SIt:患者在相同的環境，無表面麻醉的情況下，用淚液檢測濾紙條置于結膜囊中內1/3交界處，輕閉眼瞼，記錄5min后濾紙濕長。③FL:用熒光素鈉監測試紙條(天津晶明新技術開發有限公司)涂于結膜囊，裂隙燈下鈷藍光觀察角膜熒光素染色情況。角膜劃分為4個象限，每個象限根據染色程度評為0～3分，無染色為0分，＜5個點為1分，≥5個點為2分，≥5個點并有絲狀或塊狀染色為3分，采用0～12分制記錄整個角膜得分。④淚膜脂質層光干涉圖像:采用DR-I型淚膜干涉成像儀客觀獲取淚膜脂質層光干涉圖像。患者取坐位雙眼平視，檢查者將一白色光源對準瞳孔，囑患者瞬目2～3次后觀察瞬目后1 s內顯示屏上的圖像，并將它與參照圖像比較后判斷患者的干眼儀檢測等級，每個患者檢查3次，將結果排序后取中間值為最終結果。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。正態分布計量資料采用±s表示，比較采用配對t檢驗，率的比較應用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患眼手術前后與健眼BUT、SIt、FL及淚膜脂質層光干涉圖像眼數比較見表1。

表1 患眼手術前后與健眼BUT、SIt、FL及淚膜脂質層光干涉圖像眼數比較

3 討論

許多眼部手術后由于淚液的質和量異常或淚液的動力異常可引起淚膜不穩定及眼表的損害，甚至導致手術源性干眼。翼狀胬肉首選手術方法。關于翼狀胬肉切除術后淚膜功能的變化，有研究報道認為翼狀胬肉切除術后會引起患者淚膜功能的不穩定，甚至引起干眼;亦有研究報道，翼狀胬肉切除術后淚膜功能改善。

本研究結果顯示，術前患眼與健眼比較:BUT、SIt、FL評分及淚膜脂質層光干涉圖像比率的差異均具有統計學意義。翼狀胬肉眼的淚膜功能明顯降低，這與張宏等［2］報道一致。淚膜是眼表抵御環境傷害，包括干燥、化學損害和紫外線照射的第一層防護機制，因此淚膜功能的異常會加重角膜緣干細胞的損害，由此推測，淚膜不穩定也是引起或加速翼狀胬肉發展的危險因素。淚膜的穩定性與角結膜上皮細胞的完整性密切相關，Julio等［3］研究揭示了翼狀胬肉導致淚膜穩定性下降的原因。胬肉的形成造成淚液滲透壓升高并破壞了眼表的完整性，導致結膜杯狀細胞減少;致使眼表正常弧度改變，表面不平滑，影響了淚膜表面張力，導致淚膜不穩定。

本研究中，手術后1個月四項結果與術前比較差異均無統計學意義，這可能與患眼1個月內使用滴眼液的作用尚未消除有關，使眼表上皮仍存在點狀損害;同時手術操作對眼表上皮的機械性損傷，術后炎癥反應較重，眼表上皮修復較慢，角結膜表面的不平整性等導致淚膜的穩定性下降［4］。術后2個月BUT延長，SIt增加，FL評分下降，淚膜脂質層光干涉圖像比率增加，提示術后2個月淚膜功能開始有明顯的恢復。但此時的結果與健眼比較時，BUT及FL仍未恢復至健眼水平，而術后3個月檢查淚膜功能恢復至健眼水平。提示翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術可改善患眼的淚膜功能。由于翼狀胬肉病灶區缺乏干細胞，角膜緣干細胞移植術的手術方式為病變之角膜緣提供了健康的干細胞，對淚膜功能的修復起了重要作用。角膜緣的上皮基底層含大量的干細胞，增生活躍，具有更新細胞和再生組織的作用，易分化為正常的角膜上皮細胞及結膜上皮杯狀細胞，修復了受損的角膜上皮表面，使角膜緣獲得解剖和生理上的重建，以補充和穩定眼表;同時透明角膜上皮片中健康的Bowman膜有使受體結膜上皮轉化成角膜上皮的作用，不僅使角膜上皮增殖移行有了動力來源，同時使杯狀細胞密度增加。在鼻側結膜及半月皺襞部位，杯狀細胞的密度較高，杯狀細胞分泌黏液，濕潤角結膜，起保護作用，提高了淚膜的穩定性，達到了改善眼表淚膜功能的目的。

［1］李兆瑞，劉二華.原發性翼狀胬肉發病機制和治療新進展［J］.國際眼科雜志，2012，12(4):661-663.

［2］張宏，張明媚，徐琳.翼狀胬肉患者淚液功能的初步研究［J］.新疆醫科大學學報，2013，36(9):1307-1309.

［3］Julio G，Lluch S，Pujol P，et al.Tear osmolarity and ocular changes in pterygium［J］.Cornea，2012，31(12):1417-1421.

［4］徐錦堂，孫秉基，方海洲.眼表疾病的基礎理論與臨床［M］.天津:天津科學技術出版社，2002:109.