脊柱骨折患者創傷指數與脊髓損傷、神經功能恢復的相關性

張智源，屠冠軍，張金亮

(1保定市第二醫院，河北保定071000;2中國醫科大學附屬第一醫院;3曲陽縣恒州醫院)

隨著社會的發展，車禍傷［1］、高空墜落傷［2］等高能量損傷患者越來越多;同時伴隨著醫學的發展，很多合并脊柱骨折脫位的危重傷患者得以成功救治。我們從2010年9月～2012年11月共收治脊柱骨折患者21例，大部分合并脊髓損傷，現將其創傷指數與脊髓損傷及術后神經功能恢復程度關系做以下探討，為臨床治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組脊柱骨折患者21例，創傷指數均≥17。男10例、女11例，年齡16～55歲、平均33歲。受傷原因:車禍9例，高空墜落傷7例，重物砸傷2例，其他3例。損傷部位:頸椎3例，胸椎8例，腰椎10例，其中涉及胸腰段16例。排除既往合并神經系統疾病者，合并影響呼吸、循環、意識障礙的內科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 脊髓損傷程度及神經功能評價方法 根據Ogawa改良創傷評分系統，對納入研究的21例患者進行評分，記錄創傷指數。對于脊髓損傷患者，同時依據ASIA分型對入選患者脊髓神經功能進行評估，記錄ASIA分型的級別。

1.2.2 治療方法 21例患者均手術治療:3例頸椎損傷患者，其中2例為陳舊性骨折脫位伴關節突關節絞鎖，行一期前后聯合入路復位減壓植骨融合內固定;1例無關節絞鎖，行頸椎前路，切除傷椎和下位椎體之間的間盤，椎體間植骨鎖定鋼板內固定。8例胸椎損傷患者行胸椎后路切開復位植骨融合內固定術。10例腰椎損傷患者，其中2例腰椎損傷伴不全癱，行腰椎一期后前聯合入路、后路切開復位，采用椎弓根系統、植骨融合內固定術;前路切除傷椎上、下間盤，傷椎椎體次全切，鈦網置入切除的自體椎體松質骨，輕度撐開放置于傷椎上下椎體之間。8例行腰椎后路，切開復位，采用椎弓根系統、植骨融合內固定術。術后隨訪6個月，再次依據ASIA分型對脊髓神經功能進行評估。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。應用直線回歸的決定系數R2來描述指標間的相關性。P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 術前創傷指數和脊髓損傷相關性分析結果創傷指數和脊髓損傷程度具有一定的相關性(R2=0.441 8，P＜0.01)。在13例患者脊髓損傷ASIA分型中，C級占近50%，多數為脊髓不完全性損傷。創傷指數＜30的患者8例，脊髓損傷均是不完全性損傷，ASIA分型C級8;創傷指數＞30的患者5例，脊髓完全損傷4例，ASIA分型C級1例。詳見圖1。

2.2 脊髓神經功能恢復程度 2例患者術后神經損傷加重，經保守治療后較術前神經功能好轉;按ASIA分型，除A級5例和E級4例術前術后無變化外，神經功能均提高1級到2級。6例術前C級，術后E級;2例術前C級，術后D級;1例術前D級，術后E級。

2.3 創傷指數與脊髓神經功能恢復程度的相關性分析結果 創傷指數和脊髓神經功能恢復程度無明顯相關性(R2=0.005 7，P＞0.05)。見圖2。

圖1 創傷指數和脊髓損傷程度相關性分析

圖2 創傷指數與脊髓神經功能恢復程度的相關性分析

3 討論

3.1 創傷指數和脊髓損傷程度的關系 創傷指數和脊髓損傷程度的關系呈線性關系;受傷暴力越大，創傷指數越高，病情越危重，同時脊髓損傷越重［3］。外傷性脊髓損傷分為原發性脊髓損傷和繼發性脊髓損傷。原發性脊髓損傷與脊髓受傷時的暴力呈正相關。Allen創立了經典落體撞擊模型，脊髓損傷的嚴重程度按重物的不同質量或高度分類，損傷的強度由重物的質量和高度的乘積來表示，脊髓承受的能量越大，損傷越重。脊髓原發性損傷通常導致急性癱瘓，伴隨著電解質的跨膜移動、細胞膜Na+-K+-ATP酶減少，能量儲備丟失，以及早期形態學改變;缺氧可降低Na+-K+-ATP酶的活性，從而加重脊髓損傷。繼發損傷是以生化級聯反應和細胞反應為特征的一系列自毀過程，是在細胞和分子水平進行調節，其包括創傷后血腫、離子不平衡、自由基形成、炎癥、類花生酸生成等。本組患者大都是高處墜落傷及車禍損傷，受傷能量較大，多為復合型損傷，傷后多數患者合并低氧血癥［4］，這可能加重脊髓損傷，尤其是加重原發性脊髓損傷。

3.2 手術治療與脊髓神經功能的恢復 頸椎損傷患者行一期前后聯合入路［5］，胸椎損傷患者行后方入路，腰椎損傷患者行一期后前聯合入路或后方入路，行椎管內減壓，術中均植骨融合。除外全癱及無脊髓損傷的患者，神經功能均提高1級到2級。Zhou等［6］在一項48例頸椎骨折脫位患者的前瞻性研究中發現，術后6個月，患者都取得了堅實的骨性融合，30例不完全性脊髓損傷者，脊髓功能(ASIA分型)提高1～2級;18例完全性脊髓損傷患者神經功能無改善，然而，神經根癥狀，如疼痛、麻木明顯減輕，本研究結果與其一致。因此，我們認為手術治療是神經功能恢復的重要保障，尤其是在脊髓功能不完全損傷的患者。

3.3 創傷指數與脊髓神經功能恢復程度的關系脊髓神經功能恢復與脊髓損傷程度有關，不完全脊髓損傷的患者脊髓神經功能恢復顯著，完全脊髓損傷患者脊髓神經功能未見恢復。馮永洪等［7］采用后外側入路椎間融合術治療胸腰段骨折，術前、術后脊髓功能Frankle分級比較，大多數患者脊髓功能提高1級到2級;其中Frankle分級D級脊髓功能恢復較明顯，提示脊髓神經功能恢復程度與脊髓損傷程度有關。本研究中創傷指數和脊髓神經功能恢復相關性分析顯示兩者無明顯相關性。提示創傷指數與脊髓神經功能恢復程度無關。

總之，脊柱骨折患者脊髓損傷的程度與創傷指數有關，其功能的恢復與之無關，手術治療是神經功能恢復的有效保證。本研究樣本量小，在脊髓損傷與創傷指數相關性分析中可能存在偏倚，在進一步的研究中需要改進。

［1］Ahmad R，Rahmat R，Hisamudin N，et al.Demographic and clinical characteristics of red tag patients and their one-week mortality rate from the emergency department of the Hospital Universiti Sains Malaysia［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2009，40(6):1322-1330.

［2］Gao L，Wu X.Prediction of clinical outcome in severe traumatic brain injury［J］.Front Biosci，2015，20:763-771.

［3］Bi DW，Wang W，Fei J，et al.Biomechanics research of thoracolumbar vertebral burst fracture in impact damage［J］.Zhongguo Gu Shang，2010，23(10):772-775.

［4］張智源，屠冠軍.11例危重傷患者脊柱骨折手術治療的療效評估和風險分析［J］.中國醫科大學學報，2012，49(9):860-862.

［5］楊曦，孫先潤，趙毅.Ⅰ期前后路聯合手術治療下頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖［J］.創傷外科雜志，2011，13(2);163.

［6］Zhou F，Zou J，Gan M，et al.Management of fracture-dislocation of the lower cervical spine with the cervical pedicle screw system［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92(5):406-410

［7］馮永洪，盧國樑，李真.經后外側入路椎間融合內固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.實用骨科雜志，2013，19(8):730-732.