質量改進模式指導的集束干預策略在預防機械通氣患者譫妄中的應用

呂丹，田麗

(1天津醫科大學第三中心臨床學院，天津300074;2天津市第三中心醫院)

譫妄在危重患者的發生率為30%～40%［1］，而機械通氣患者發生率更高，為50%～80%［2］。它是多因素相互作用的結果，與既往癡呆、酗酒史、入院時病情重等密切相關［3］。譫妄一旦發生，對患者預后及后期認知功能造成嚴重的不良后果［4］。因此，探索有效方法預防譫妄、降低其負面影響至關重要。針對如何不斷改進臨床實踐，國外學者提出了質量改進(QI)模式，包括四個環節:總結證據、探討實施的潛在障礙、確定效果評價指標、保證措施的有效落實，最后環節遵循4E循環即計劃、培訓、實施、評價［5］。本研究以QI模式為指導，將集束干預策略用于預防機械通氣患者譫妄，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月～2014年6月經口氣管插管機械通氣患者148例。納入標準:年齡≥18歲;預計機械通氣時間≥72 h。排除存在嚴重視聽障礙或腦血管后遺癥等無法交流、既往有神經精神系統疾病史、嚴重腦外傷(頭部簡明損傷定級標準評分2005版≥3分)、外院機械通氣時間≥48 h者。根據患者入住ICU的時間編號隨機分為兩組，其中對照組 72例，男 41例、女 31例，年齡(51.75±11.71)歲，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)為(24.81±4.51)分，高血壓史35例;入院主要診斷:肺炎20例，COPD 8例，休克10例，術后11例，腎功能不全9例，其他疾病14例。試驗組76例，男46例、女30例，年齡(53.31±14.05)歲，APACHEⅡ評分為(23.59±4.45)分，高血壓史33例;入院主要診斷:肺炎24例，COPD 12例，休克11例，術后9例，腎功能不全7例，其他疾病13例。兩組一般資料有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規護理;干預組采用集束干預策略。以QI模式為指導，將2013年美國危重病醫學會頒布的指南中的疼痛、躁動和譫妄集束干預策略［3］翻譯修訂成中文版;參考國內外文獻［2，3，6，7］，細化中文版 bundle，根據我院 ICU 的實際情況，確立既具有科學性又具有實踐性的集束干預策略。見表1。

1.2.1 探討實施的潛在障礙 采用會議討論以及個人訪談的方式查找實施中的潛在障礙。由2名研究者對護士及醫生反應的問題進行歸納和總結。

1.2.2 確定效果評價指標 譫妄指住ICU期間CAM-ICU評估結果陽性至少一次。依從性達標率:每天檢查，集束干預策略方案中5項均做到，視為達標，任意一項未做到，則視為不達標，包括因患者病情不能實施早期運動或鎮靜喚醒等情況，排除患者停用鎮靜藥物后無需鎮靜喚醒。

1.2.3 保證措施的有效落實——4E循環

1.2.3.1 計劃 研究小組制訂集束干預策略的實施計劃。與ICU管理者、護理專家討論與修改實施計劃，內容包括培訓內容與進度、實施情況的記錄方式、監督與反饋等。建立由護士長、護士、住院醫生、功能康復師及研究者組成的干預小組，研究者和護士長擔任組長，負責監督、落實和動態評估干預措施是否規范。

表1 集束干預策略

1.2.3.2 培訓 組長在培訓階段中起主導作用，組織并實施培訓課程，強化和完善小組成員已有的專業知識和臨床實踐能力。采取集中學習的方式，整個培訓過程分為三個階段，分別為實施前，實施4個月后、8個月后，共10個學時。培訓內容主要包括:ICU譫妄的基礎知識;集束干預策略實施細則的講解，疼痛、鎮靜、譫妄評估工具的評估方法等。培訓方法多樣化，PPT演示與講授、案例分析、現場示范等。分發《研究者口袋手冊》供小組成員繼續學習，要求小組成員必須熟練掌握培訓內容。

1.2.3.3 實施 干預小組依據規范化的操作流程和安全評估標準進行各項措施的實施。集束干預策略的分工與合作:①疼痛、躁動、譫妄的評估由護士完成;②譫妄評估結果若為陽性由醫生進行鑒別診斷;③醫生負責鎮靜鎮痛藥物的醫囑書寫;④護士與醫生共同負責鎮靜喚醒的實施;⑤改善睡眠質量的措施由護士完成和監督;⑥護士負責功能鍛煉的實施，要求首先進行病情評估，當排除禁忌證后再評估活動能力，運動過程中出現失敗指征則暫停，至少兩人同時在場。床尾配有記錄單，執行者在完成相應任務后在記錄單上做好紀錄，組長每日進行記錄單的檢查，并進行相應的核實，以及嚴密進行方案執行的質量監控，發現不足，督促改進。

1.2.3.4 評價 每月開展一次小組會議，進行信息反饋以及討論每項措施的實施情況，進行階段性小結。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組譫妄發生率比較 試驗組與對照組譫妄發生分別為22(28.9%)、34(47.2%)例。試驗組譫妄發生率低于對照組(χ2=5.25，P＜0.05)。譫妄發生率從53.3例/1 000 ICU住院日下降到21.6例/1 000 ICU住院日，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 集束干預策略的依從性與兩組依從性達標率比較 依從性達標率從集束干預策略實施的階段一到階段三由63%提高到86%，明顯疼痛時藥物干預、鎮靜喚醒、夜間及時關燈的依從性比較，差異無統計學意義(P均＞0.05);其余各條目的依從性比較，差異有統計學意義(P均＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 QI模式指導的集束干預策略對預防機械通氣患者譫妄的效果評價 本研究結果提示，對機械通氣患者實施集束干預策略可明顯降低譫妄發生率，由47.2%降為28.9%。與國內外相關研究結論一致。Needham等［7］報道，機械通氣患者實施目標化鎮靜與早期活動降低了譫妄發生率。Kamdar等［6］的研究表明，提高睡眠質量是有效預防ICU譫妄的措施。PAD集束干預策略中疼痛的有效管理、鎮靜喚醒、早期運動、改善睡眠質量等相互作用對減少或消除譫妄的高危因素、發病機制具有針對性的作用，可有效預防譫妄發生。

3.2 QI模式對集束干預策略依從性的效果分析集束化干預可集眾所長、相互彌補從而增進療效達到改善患者預后的目的，另一方面將分散的治療護理方法歸納、系統化，促進不同學科間的合作，提高了醫療質量。集束干預策略的有效落實是發揮集束化優勢的關鍵，然而在臨床實踐中存在諸多問題和挑戰。從表2可見，本研究中集束干預策略執行的依從性在三個階段均較高，并呈上升趨勢。以QI模式為理論框架，集束干預策略從形成、實施到評價均是建立在科學的基礎上。集束干預策略的確立一方面選擇證據充分的干預細則，另一方面結合本院的實際情況，從而有利于醫護人員對干預策略的執行。與醫護人員探討集束干預策略實施的潛在障礙，并對反饋信息進行歸納與總結，為制定培訓計劃、監督管理策略提供了依據。可能最重要的是與集束干預小組的建立及規范化、長期的培訓相關。集束干預策略所包含的干預元素較多，通過QI模式中的4E循環法，不斷發現臨床實踐中的不足，針對實施中存在的主觀性障礙，采取干預策略，將培訓方式的理論與實踐相結合。不僅鞏固了小組成員的專業知識和臨床實踐能力，使之形成專業化的隊伍，而且在一定程度上改變了護理觀念，使醫護人員意識到執行集束干預策略的必要性和重要性，促進依從性的提高。

表2 不同階段集束干預策略的依從性

3.3 集束干預策略的依從性對譫妄發生率的影響醫護人員對集束化管理方案的依從性直接影響臨床治療效果。文獻報道，在ICU通過提高醫護人員對集束干預策略的依從性可明顯減少呼吸機相關性肺炎的發生率［8］。本研究結果表明，隨著集束干預策略執行的依從性不斷提高，譫妄發生率降低。依從性提高一方面通過定期的評估可動態了解患者的鎮靜水平、疼痛狀態，避免出現深度鎮靜，能及時、有效地管理疼痛;另一方面鎮靜喚醒、早期運動的有效落實，有利于改善患者的意識狀態，提高其運動功能狀態。依從性的提高使集束干預策略能持續、有效地發揮作用，減少或消除了譫妄的危險因素，達到預防譫妄的目的。

綜上所述，QI模式對促進證據轉變為實踐具有理論指導作用，可以提高醫護人員的依從性，改善患者結局，效果顯著，值得在其他項目中推廣應用。盡管本研究的依從性整體而言較好，但并未達到100%，依然面臨著挑戰。主觀原因與醫護人員對集束干預策略的重要性認識不足等有關，客觀原因與護患比例不平衡、醫患關系較緊張等有關。因此，降低譫妄發生率是一項長期的工作，需要護理理念的提升、醫護人員的安全管理與團結合作意識的提高。

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