肝硬化伴自發性細菌性腹膜炎患者血漿PCT和CRP水平的變化及意義

吳紅麗，孫岳楓

(天津市第二人民醫院，天津300192)

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是指在無腹腔內鄰近器官直接細菌感染的情況下原發于腹腔的感染，是重癥肝炎患者和肝硬化失代償期患者常見的嚴重并發癥。SBP既可使原發肝臟疾病迅速惡化，也可導致肝性腦病和肝腎綜合征，病死率48%～57%［1］，因此SBP的早期診斷對肝硬化腹水患者至關重要。臨床上肝硬化并發SBP可通過臨床癥狀、腹水常規檢查、細菌培養而確診，但有部分患者臨床癥狀、腹水檢查不典型，細菌培養陽性率低且所需時間較長，早期診斷困難。研究表明，細菌感染者血中降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)會明顯升高，是臨床重癥感染的監測指標［2］。本研究觀察了肝硬化伴SBP患者血清PCT、CRP動態變化情況，并探討了其臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2012年1月～2014年1月肝硬化伴腹水患者75例，肝硬化的診斷符合2000年全國第10次病毒性肝炎及肝病學術會議方案的診斷標準［3］，SBP 的診斷參考文獻［4］。其中單純肝硬化腹水患者(非SBP組)30例，男18例、女12例，年齡52～73(61±12)歲，乙型肝炎后肝硬化20例、丙型肝炎后肝硬化8例、酒精性肝硬化2例;肝硬化并發SBP患者(SBP組)45例，男30例、女15例，年齡51～79(60±14)歲，乙型肝炎后肝硬化28例、丙型肝炎后肝硬化13例、酒精性肝硬化4例。SBP組中發熱36例(80%)，其中體溫＞39℃者10例(22%)。腹部表現:腹痛19例(42%)，腹瀉14例(31%)，腹部壓痛或反跳痛14例(31%)。血壓下降者7例(15%)。中大量腹水者32例(71%)、小量腹水者13例(29%)。非SBP組中發熱13例(43%)，其中體溫＞39℃者5例(16%)。腹部表現:腹痛6例(20%)，腹瀉7例(23%)，腹部壓痛或反跳痛6例(20%)。血壓下降者 3例(10%)。中大量腹水者8例(26%)、小量腹水者22例(74%)。所有患者檢測腹水前30 d未使用抗生素，3 d前未使用白蛋白和糖皮質激素，排除伴有心、腎等臟器功能嚴重損害者，原發性肝癌患者，合并上消化道出血患者，除腹腔感染外合并其他部位感染者。兩組性別、年齡有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 肝硬化單純腹水的患者給予保肝、降酶、利尿等支持治療，肝硬化并發SBP患者入院后，觀察其癥狀體征，行腹水常規檢查及細菌培養，除外腹腔臟器穿孔或破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，其余均給予保肝、補充白蛋白、利尿治療，同時使用抗生素;效果不明顯者，根據腹水培養及藥敏結果，調整抗生素的使用。治療有效標準:臨床癥狀、體征較前改善或消失，血WBC計數、中性粒細胞比例較前下降，腹水中性粒細胞計數較前下降。

1.2.2 檢測方法 患者入院第二天清晨取血，病情好轉或惡化時再取血一次，檢測 WBC、PCT、CRP、ESR，肝硬化腹水患者進行腹水常規檢查及細菌培養。采用德國Roche公司CobasE2100電化學發光分析儀及其配套試劑測定PCT，光反射比色法測定CRP，SYSMEX XT-800i五分類血球儀測定WBC，DRANG MED 2010機器、魏氏法檢測ESR。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示、組間比較采用配對t檢驗。采用受試者工作特征曲線(ROC)分析各指標的截斷點、敏感性和特異性。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組入院時血WBC、PCT、CRP、ESR比較 見表1。

表1 兩組血 WBC、PCT、CRP、ESR 比較(±s)

表1 兩組血 WBC、PCT、CRP、ESR 比較(±s)

注:與非SBP組比較，*P＜0.05。

組別 n WBC(×109/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)ESR(mm/h)SBP組 45 7.32±4.21* 5.38±2.21*58.21±9.31*25.53±6.21*非SBP組30 4.52±2.14 0.37±0.11 5.12±2.12 18.85±5.64

2.2 PCT、CRP、WBC、ESR對SBP的診斷價值 根據各炎癥指標ROC曲線分析如下:ROC曲線的AUC依次為 PCT:0.910，CRP:0.763，WBC:0.632，ESR:0.621，即PCT＞CRP＞WBC＞ESR。見表2。

表2 PCT、CRP、WBC和ESR的ROC曲線分析結果

2.3 PCT、CRP水平與SBP患者預后的關系 45例SBP患者，37例好轉出院，8例死亡。死亡患者血漿PCT、CRP持續陽性，直至惡化未見降低;好轉患者治療初期PCT、CRP逐漸降低，出院時均正常。見表3。

表3 PCT、CRP水平與SBP患者預后的關系(±s)

表3 PCT、CRP水平與SBP患者預后的關系(±s)

注:與同臨床結局治療前比較，*P＜0.05;與存活者比較，#P＜0.05。

臨床結局 n PCT(ng/mL) CRP(mg/L)存活37治療前 3.21±1.42 23.0±3.4治療后 0.46±0.21* 8.6±2.1*死亡 8治療前 6.32±2.23# 57.3±4.7#治療后 9.54±3.58*# 84.6±10.5*#

3 討論

PCT是人類降鈣素的前體物質，由116個氨基酸組成，是一種糖蛋白。生理狀態下，由甲狀旁腺C細胞分泌產生。正常人生理狀態下血清PCT水平低于0.1 ng/mL，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時，機體多種器官和細胞如肝臟中的巨噬細胞和單核細胞，肺和腸道組織的淋巴細胞以及神經內分泌細胞等甲狀腺以外的組織大量產生和表達PCT，血液中PCT升高，其與感染的程度呈正相關。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。PCT半衰期20～24 h，體外性質穩定，急性感染發生后2～3 h即升高;感染控制后，血PCT水平在48 h內隨之下降，提示預后良好［5］。CRP是一種非特異性的急性時相蛋白，由肝臟合成，可與肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖起結合反應。正常人血清中CRP含量極微，但在侵襲性細菌感染、組織受損疾病的情況下，如急性感染、惡性腫瘤、敗血癥、心肌梗死等疾病可顯著增高，發病6～12 h CRP在血液中迅速增高［6］。

SBP是肝硬化患者最有特征性、最嚴重的并發癥，發生率為10%～30%，發病機制復雜。透壁假說認為，肝硬化時門靜脈高壓引起腸壁水腫、繼而通透性增加，腸黏膜功能受到損壞，腸道細菌過度增殖并從腸道到腹腔，另外肝硬化患者免疫力低以及WBC黏附趨化使防御機能減弱，最終導致SBP發生［7］。肝硬化伴SBP患者臨床表現差異較大，癥狀表現不一，典型表現有發熱、畏寒、腹痛、腹部壓痛、反跳痛及腸鳴音減弱等。目前臨床上對肝硬化合并SBP患者多數在入院進行腹水常規檢查和細菌培養，腹水WBC計數是診斷SBP的敏感指標，但部分SBP患者全身反應差，臨床癥狀不典型，WBC變化不明顯;而細菌培養由于周期長，培養陽性率低，腸道菌群復雜，易引起細菌污染，導致假陽性，所以對臨床癥狀不明顯的患者，常常誤診和漏診［8］。本研究45例SBP患者中14例(31%)具有SBP的典型表現，完全無癥狀者有6例(13%)，可見肝硬化伴SBP患者很多臨床表現并不典型，部分患者早期只有輕度腹脹、腹部輕微疼痛、腹部壓痛不明顯，原因是患者免疫功能低下，對炎癥刺激的反應比較弱，長期存在腹水增加了患者對腹脹、腹痛的耐受性，腹水的稀釋作用減少了炎癥對壁腹膜的刺激;而且有些患者常伴不同程度的脾功能亢進，腹水進展快，將炎性滲出液稀釋，導致WBC計數變化不明顯。早期診斷治療SBP是防治肝硬化繼續惡化的有效手段。1993年，Assicot等［9］首次發現在嚴重細菌感染時PCT明顯升高，非細菌感染時不升高或輕微升高。CRP是機體在創傷和炎癥反應時大量分泌的一種急性期反應蛋白，也是常用的感染指標。血常規WBC計數、血沉是最傳統的感染指標。本研究結果發現，肝硬化伴SBP患者入院初期WBC、PCT、CRP、ESR水平比單純肝硬化腹水患者明顯增高，PCT的ROC曲線AUC最大、CRP次之，所以PCT、CRP預測肝硬化伴SBP的價值比較高。本研究PCT以0.57 ng/mL為界，敏感性92%、特異性85%;CRP以18.13mg/L為界，敏感性78%、特異性93%，與Yuan等［2］研究報道相符。經綜合治療后，隨著感染的控制，肝硬化伴SBP存活患者PCT、CRP逐漸下降，而死亡患者逐漸升高，與文獻［10～12］報道相符。提示動態監測PCT、CRP可早期發現SBP，另外PCT和CRP的檢測取樣方便，操作簡單，便于對病情進行及時監測，可提高SBP早期判斷的敏感性和特異性。因此，聯合監測血清PCT、CRP水平對肝硬化伴SBP患者的早期診斷、療效觀察和預后判斷有一定臨床應用價值。

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