用買得值破解看病貴
——長春醫(yī)保為重特大疾病患者減負(fù)紀(jì)實(shí)

文/ 胡 丹 劉允海

用買得值破解看病貴
——長春醫(yī)保為重特大疾病患者減負(fù)紀(jì)實(shí)

文/ 胡 丹 劉允海

看病難、看病貴，依然是當(dāng)下老百姓難以承受之重。但是，也有“少花錢、看好病”的亮點(diǎn)：長春醫(yī)保讓血友病患者個(gè)人一年僅花1500元，即可實(shí)現(xiàn)全年用藥治療；急性淋巴細(xì)胞白血病患兒住院治療，個(gè)人一次自付100元，一年不到1000元；參保職工血液透析治療，在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院一年只花400元，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院只花700元，即可進(jìn)行全年透析，還免除血透治療所使用的肝素鈉、鈣劑、促紅素等全部藥品費(fèi)……在長春，已有22種重特大疾病的患者個(gè)人僅拿數(shù)額較低的起付線，即可進(jìn)行全年治療，成為名副其實(shí)的參保個(gè)人“低自付”。

那么，個(gè)人付得少，是不是醫(yī)保基金付得多呢？不是。血友病的年醫(yī)療費(fèi)用為10萬元，醫(yī)保基金每年按6萬元定額標(biāo)準(zhǔn)支付；白血病患兒一年醫(yī)療費(fèi)用15萬元，醫(yī)保基金按6萬元定額標(biāo)準(zhǔn)支付，僅占每年醫(yī)療費(fèi)用的40%；再生性障礙貧血病，過去醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用一年12萬元，如今按每年6萬元定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算……納入“低自付”的先天性心臟病、腎移植、重癥精神病等22種重特大疾病，基金支付總體降低40%。

個(gè)人拿得少，基金支出少，看病有保障，這種效果是怎么得來的？

1 實(shí)施參保患者“個(gè)人低自付”病種管理

長春市政府對重特大疾病醫(yī)療保障高度重視，年年列入全市民生計(jì)劃實(shí)施政府推進(jìn)。醫(yī)保經(jīng)辦把“敢作為”與“善作為”統(tǒng)一起來，首先實(shí)施重特大疾病參保患者“個(gè)人低自付”專項(xiàng)管理。

長春確定“個(gè)人低自付”管理的重特大疾病，主要依據(jù)三個(gè)條件：一是當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高，涉及人數(shù)和家庭眾多，必須急民所急，首先解決。二是病程長達(dá)5年以上，極易導(dǎo)致因病致貧，個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)達(dá)到或超過世界衛(wèi)生組織界定的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)家庭總衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需支出）的比例達(dá)到或超過40%。三是規(guī)定醫(yī)保年度報(bào)銷80%以上后家庭仍難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

凡納入“個(gè)人低自付”管理的病種，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成專業(yè)化的調(diào)研組，就病種付費(fèi)總額等問題多次與醫(yī)院約談，邀請社會(huì)監(jiān)督人員和專家進(jìn)行論證，要求醫(yī)院剔除原治療方案中重復(fù)和過量項(xiàng)目，建立更為清晰、合理的臨床路徑。在此基礎(chǔ)上，與醫(yī)院逐一進(jìn)行談判。醫(yī)保實(shí)行按病種定額付費(fèi)和“結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的支付政策，將醫(yī)療總費(fèi)用作為病種付費(fèi)的控制對象，將藥品、耗材由醫(yī)院創(chuàng)收載體變?yōu)榻?jīng)營成本。針對公立醫(yī)院部分藥品和耗材價(jià)格虛高的現(xiàn)狀，開展批量議價(jià)團(tuán)購，減少醫(yī)保基金向醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)流入。

2011年初，為解決尿毒癥患者“透析貴”問題，推出首個(gè)重特大疾病“個(gè)人低自付”管理病種——血液透析。當(dāng)時(shí)，長春各大醫(yī)院尿毒癥患者一次透析的價(jià)格是420元，經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后，參保職工每次個(gè)人承擔(dān)100余元，參保居民個(gè)人承擔(dān)160余元，每月平均透析10次，加上肝素鈉、促紅素、鈣劑等血透合并用藥，參保職工個(gè)人一年要承擔(dān)3萬元-5萬元、參保居民個(gè)人要承擔(dān)5萬元-7萬元。昂貴的透析費(fèi)在透支著每一個(gè)血透患者家庭的經(jīng)濟(jì)承受力，很多家庭幾乎傾家蕩產(chǎn)。納入“個(gè)人低自付”管理后，參保職工血透患者每年個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)從5萬元下降至400元-700元，“透析貴”得到根本解除。

2012年，隨著醫(yī)保支付制度和支付方式改革的深入，高值耗材醫(yī)保遴選取得階段性進(jìn)展，成功實(shí)現(xiàn)了血液透析鏈路的醫(yī)保招標(biāo)團(tuán)購。德國進(jìn)口血液透析鏈路在長春的市場價(jià)格由196元下降到125元，價(jià)格直接下降36%，讓醫(yī)保患者使用上了高通透、高質(zhì)量、價(jià)格合理的血液透析鏈路，更使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析成本明顯下降，進(jìn)一步推動(dòng)低自付血液透析政策從參保職工擴(kuò)大到參保居民。參保居民透析患者在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院只需花600元、市級(jí)醫(yī)院只需花800元，就可以實(shí)現(xiàn)全年的血液透析及合并用藥治療，并全面增加血慮項(xiàng)目，只這一項(xiàng)，每年就為每名參保透析患者節(jié)省1萬余元。

表 2014年長春市重特大疾病低自付病種費(fèi)用對照（單位：元）

2 發(fā)揮第三方“談判團(tuán)購”優(yōu)勢

單個(gè)的就醫(yī)者，其人數(shù)再多也只能是散兵游勇，永遠(yuǎn)無力與醫(yī)療服務(wù)提供方就價(jià)格開展平等博弈。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度把分散的就醫(yī)者凝聚成訴求一致的龐大利益群體，通過大數(shù)法則聚集資金，擁有與醫(yī)療服務(wù)提供方平等對話的話語權(quán)。這種權(quán)利通過其代言人醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體現(xiàn)出來。長春推行的 “個(gè)人低自付”能夠讓重特大疾病患者和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都如愿以償，“集團(tuán)購買+討價(jià)還價(jià)的談判”功不可沒。因?yàn)橘I得多并非就能質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，還需會(huì)買，會(huì)討價(jià)還價(jià)，并主導(dǎo)談判。長春醫(yī)保深諳此道，每次團(tuán)購談判前總是把詢價(jià)、問價(jià)的市場調(diào)研作為必修課，摸清了市場行情：比如，同一廠家生產(chǎn)的藥品或耗材，公立醫(yī)院的采購價(jià)普遍高于民營醫(yī)院——談判團(tuán)購，就應(yīng)該利用民營醫(yī)院的“破窗”效應(yīng)，將民營醫(yī)院的進(jìn)價(jià)作為談判的基礎(chǔ)價(jià)；再如，公立醫(yī)院自行招標(biāo)采購的高值耗材中標(biāo)價(jià)普遍高于供貨商的進(jìn)價(jià)，且差異巨大，外地某廠家生產(chǎn)的金屬接骨板，進(jìn)價(jià)1824元，長春某醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)高于進(jìn)價(jià)的1.5倍，等于進(jìn)價(jià)的2.5倍，達(dá)到4560元——談判團(tuán)購，完全可以參考1.5倍侃價(jià)殺價(jià)。長春醫(yī)保的談判能力就是這么來的。

2013年4月，由長春醫(yī)保主導(dǎo)的植入人體骨科高值耗材招標(biāo)實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，1230種骨科耗材招標(biāo)采購價(jià)普遍下降。骨科最常用的接骨板，國產(chǎn)的五六千元，進(jìn)口的上萬元。經(jīng)過國內(nèi)30多家生產(chǎn)企業(yè)充分競價(jià)，最終實(shí)現(xiàn)降價(jià)六至九成，最高降幅達(dá)91%，國產(chǎn)接骨板降至1700元，比民營醫(yī)院的進(jìn)價(jià)還低124元，徹底砍掉了虛高的價(jià)格，為“個(gè)人低自付”病種范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2013年10月，血液透析鏈路二期招標(biāo)取得成功。德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的鏈路二度中標(biāo)，確保了血液透析“個(gè)人低自付”政策的可持續(xù)。德國公司在中國的總代理長春市遠(yuǎn)和商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人李曉平表示，盡管中標(biāo)價(jià)降低了30%以上，但令人心服。況且，這次中標(biāo)檢驗(yàn)了德國鏈路的品牌影響力，已占長春醫(yī)療市場份額的70%，這個(gè)收獲價(jià)值連城。據(jù)了解，德國鏈路二次中標(biāo)后，供應(yīng)商為血透患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了多項(xiàng)免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，如為醫(yī)院增加凈水設(shè)備，提高透析質(zhì)量，為醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)培訓(xùn)等，提升了全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體透析水平。

2014年3月，醫(yī)保團(tuán)購取得新突破。心臟支架的團(tuán)購使價(jià)格下降30%，同時(shí)帶動(dòng)心臟介入手術(shù)價(jià)格下降，支架過度利用得以遏制。

面對參保百姓、社會(huì)各界和上級(jí)對“個(gè)人低自付”政策創(chuàng)新成效的高度贊揚(yáng)和充分肯定，長春市想得更多更遠(yuǎn)：“個(gè)人低自付”并未覆蓋本地病程長、個(gè)人負(fù)擔(dān)超過醫(yī)療費(fèi)用20%以上的所有重特大疾病。于是，他們?nèi)栽跒閿U(kuò)大“個(gè)人低自付”政策的實(shí)施范圍繼續(xù)調(diào)研，計(jì)劃2016年將兒童人工耳蝸植入術(shù)和訓(xùn)練等納入“個(gè)人低自付”范圍。他們的目標(biāo)是：通過管理和政策創(chuàng)新，讓具有長春特色的“個(gè)人低自付”政策覆蓋全市居民和職工，成為化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的一種長效機(jī)制，使困擾政府的“看病貴”難點(diǎn)變成保障和改善民生的亮點(diǎn)。

3 在多贏中實(shí)現(xiàn)“個(gè)人低自付”可持續(xù)

“個(gè)人低自付”不僅是長春醫(yī)保的著眼點(diǎn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品和耗材生產(chǎn)企業(yè)的愿望，更是參保群眾的企盼。在三年的實(shí)踐中，各方都從“個(gè)人低自付”政策中嘗到了甜頭，利民、利醫(yī)、利企、利保已成為各方的共同獲得感。

利民名副其實(shí)。3年來，享受22種重特大疾病“個(gè)人低自付”政策的參保患者已達(dá)2.06萬人次，他們不再為“看病貴”而困擾。

利醫(yī)是多方面的。醫(yī)院使用談判團(tuán)購的血透鏈路，耗材價(jià)格不再虛高，社會(huì)誠信度提升；醫(yī)院進(jìn)貨成本降低，透析治療質(zhì)量提高，吸引患者自動(dòng)分流到“個(gè)人低自付”政策定點(diǎn)醫(yī)院，促進(jìn)了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和發(fā)展。

利企體現(xiàn)在醫(yī)保團(tuán)購量大，擴(kuò)大了供應(yīng)商的市場占有率，實(shí)現(xiàn)了薄利多銷的良性循環(huán)、品牌知名度明顯提高；促銷環(huán)節(jié)減少和醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，降低了供應(yīng)商的財(cái)務(wù)成本。

利保，主要體現(xiàn)在醫(yī)保基金的使用效率明顯提升，團(tuán)購由財(cái)政與供應(yīng)商直接結(jié)算，減少了中間環(huán)節(jié)，不再為虛高的藥品、耗材價(jià)格“埋單”。據(jù)測算，血液透析鏈路批量團(tuán)購后，一年節(jié)省基金3000萬元；醫(yī)用耗材招標(biāo)團(tuán)購平均降價(jià)30%，按長春醫(yī)保的用量，一年可節(jié)省基金4.5億元；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判達(dá)成按病種定額付費(fèi)協(xié)議，建立“結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，使基金支出總水平降低30%。

4 啟示與思考

首先，建立重特大疾病保障機(jī)制必須在基金“支得值”上下功夫。長春醫(yī)保的“個(gè)人低自付”政策，不是建立在提高籌資水平和增加基金支出上，而是著眼于“花錢值”。再生性障礙貧血病、血友病、白血病一年的醫(yī)療費(fèi)分別為12萬元、10萬元和15萬元，而長春醫(yī)保與醫(yī)院談判達(dá)成的協(xié)議均按6萬元定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，使“支得值”變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。對供應(yīng)商的團(tuán)購談判，使高值耗材平均降價(jià)30%，成為基金“支得值”的又一實(shí)現(xiàn)途徑。“個(gè)人低自付”政策的落實(shí)正是得益于“支得值”。這里面的關(guān)鍵在于發(fā)揮談判機(jī)制的作用，通過“談判團(tuán)購”使醫(yī)療服務(wù)提供方“提質(zhì)控費(fèi)”，不運(yùn)用談判機(jī)制，買得再多也難以達(dá)到“保質(zhì)降價(jià)”的目的。

其次，建立重特大疾病保障機(jī)制必須在創(chuàng)新經(jīng)辦管理上下功夫。醫(yī)保招標(biāo)團(tuán)購高值耗材，長春醫(yī)保只定標(biāo)準(zhǔn)，并不參與操作，委托政府采購平臺(tái)掛網(wǎng)招標(biāo)，并與供應(yīng)商開展協(xié)商談判。這就正確處理了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品、耗材定價(jià)的關(guān)系。醫(yī)保制定支付標(biāo)準(zhǔn)天經(jīng)地義，以收定支就是以收制定支付標(biāo)準(zhǔn)，而不是定價(jià)，價(jià)格由市場機(jī)制形成。對于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品、耗材價(jià)格的關(guān)系，長春醫(yī)保分得很清楚。在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下談判購買的心臟支架、骨科植入材料等高值耗材，開了醫(yī)保系統(tǒng)先河，成為破解“看病貴”難題的經(jīng)辦管理創(chuàng)新之舉，是“敢作為”與“善作為”的實(shí)際體現(xiàn)。

第三，建立重特大疾病保障機(jī)制要有強(qiáng)烈的民生觀。“個(gè)人低自付”政策實(shí)施前，長春主要馬路路口，舉著募捐箱的白血病患者親人屢見不鮮。一個(gè)白血病患兒一年的治療費(fèi)用平均15萬元，急性期治療費(fèi)高達(dá)30余萬元。沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平民百姓沒有幾個(gè)家庭能撐得住。他們的親人走上街頭乞討實(shí)屬萬般無奈。臨床治療過程發(fā)現(xiàn)，每年約有三分之一的白血病患者因家庭貧困，無力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)而放棄治療。如今，不足千元即可實(shí)現(xiàn)全年治療。壓在心頭的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)一舉消失。長春的“個(gè)人低自付”，用責(zé)任和辛苦挽救了千萬個(gè)重特大病患者的生命和千萬家庭的幸福。人民群眾的這種獲得感，對其他地方的經(jīng)辦人會(huì)有怎樣的啟迪？

（本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）