城鎮居民大病保險保障績效實證研究

馬 勇于新亮張 杰

（1中國醫療保險研究會 北京 100716；2南開大學經濟學院 天津 300071）

城鎮居民大病保險保障績效實證研究

馬 勇1于新亮2張 杰1

（1中國醫療保險研究會 北京 100716；2南開大學經濟學院 天津 300071）

通過問卷調查，收集北京、杭州、廈門、南昌、武漢和成都等6個城市享受城鎮居民大病保險待遇部分患者信息，描述調查對象基本特征及其家庭經濟收支情況，分析大病保險在提高醫?；饘嶋H支付比例、降低參?；颊邽碾y性衛生支出發生概率等方面的實際效果，為完善大病保險政策提供意見建議。

城鎮居民；大病保險；保障績效；實證研究

2012年8月，六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），對城鎮居民大病保險的保障范圍和支付標準作了原則規定[1]。從各地實施情況來看，多以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入作為支付標準，沒有針對不同收入群體制定不同的支付標準。不同地區的統計數據發現，大病保險報銷比例大約提升12%，反映了當前大病保障的政策化解疾病風險作用有限，對低收入和貧困家庭的保障更為有限[2]。大病保險是否實現了避免家庭災難性醫療支出的政策目標，以及不同收入人群是否公平地享受大病保險的待遇，需要對大病保險的保障效率進行系統地實證研究。

本研究通過問卷調查方式，收集了北京、杭州、廈門、南昌、武漢和成都等6個城市享受城鎮居民大病保險待遇部分患者家庭成員構成情況、患者醫療服務利用情況以及家庭經濟收入等數據，分析大病保險對化解參?；颊呒膊〗洕L險的實際效果，以期為完善大病保險政策提供參考。

1 研究方法

1.1 數據來源

從6個城市醫保經辦機構數據庫中分別抽取2014年度合計醫療費用前100位患者基本信息（包括姓名、性別、年齡、年度總費用、基本醫保支付費用、大病保險支付費用等），再從中隨機抽取10人進行面對面問卷訪談。

1.2 問卷調查內容

問卷調查內容包括四個部分：一是個人基本情況，包括住戶成員姓名、性別、出生年月、戶籍類別、受教育程度、從業狀況等13類；二是大病保險參保意愿，包括是否知道大病保險、目前擁有保險類型、大病保險滿意度等7個選項；三是過去一年參保患者醫療服務利用及醫療保險支付情況，包括住院醫療服務利用及醫保基金支付情況、門診醫療服務利用及醫保基金支付情況等33項內容；四是家庭經濟情況，包括過去一年家庭實際收入及收入來源分布、過去一年家庭支出及支出分布等21個問題。

1.3 大病保險保障效率評價方法

大病保險政策的目標是降低參?；颊甙l生災難性衛生支出的概率，對于相同醫療費用，低收入人群發生災難性衛生支出的概率更高。我們選用三級指標來綜合衡量大病保險的保障效率：大病保險對參?；颊甙l生總醫療費用的實際支付比例的提高程度作為一級指標，大病保險對參?；颊甙l生災難性衛生支出概率的降低程度作為二級指標，大病保險對低收入參保者發生災難性衛生支出概率的降低程度作為三級指標[3-4]。

一級指標計算公式為：

二級指標的計算方式則較為復雜，目前暫無對災難性衛生支出統一、標準的界定，我們選用兩種計算方式量化災難性衛生支出：

大病保險對參?；颊甙l生災難性衛生支出概率的降低程度表示為：

三級指標主要考察大病保險對不同收入層級，特別是較低收入家庭發生災難性衛生支出概率的降低程度，將所有家庭按照人均收入進行五等分，再按照二級指標計算方式分別計算。

2 結果與分析

2.1 調查對象基本情況

本研究實際收回56份問卷，收回率93.3%，其中男性患者24名，女性患者32名。從年齡分布來看，0-19歲共16人，60歲以上21人，20-39歲、40-59歲分別為8人和11人。在已知患病類型中，惡性腫瘤患者共14名（包括白血病3例、肺癌2例及其他各類惡性腫瘤），再生障礙性貧血5例，腦血管疾病5例，呼吸系統疾病4例，各類心臟病3例，骨折等外傷3例，尿毒癥2例。

在項目周期內，響應變化勝過遵循計劃。不懼怕變更，擁抱變更，視變更為一個沖刺段，積極響應變更。團隊對項目有了更深刻認識后，迅速響應，剔除可有可無的次要工作；當客戶增加了對產品需求，對交付時間和內容的變更，須迅速響應，一直保持靈活性。即使到了項目后期也歡迎改變需求，創造競爭優勢。

從家庭人數及構成來看，家庭人口數最少1人，最多7人，平均4.1人，3口之家數量最多。從年齡構成來看，沒有60歲以上老人的有21戶，有60歲以上老人的有35戶，其中2位老人的家庭數量最多（18戶），有1戶家庭包含4位老人。

家庭平均年收入為14.62萬元，年度收入10萬元以下家庭達29戶。家庭人均年收入為5.16萬元，5.16萬元以下家庭為44戶。家庭收入來源中，工資占比最高，平均達41.17%，其他依次為經商（18.84%）、財產性收入（18.15%）、親朋資助（15.16%）、政府救濟（5.25%）和其他（1.43%）。其中，工資為最主要收入來源的家庭有36戶，經商收入為主要收入來源的家庭有3戶，財產性收入為最主要收入來源的家庭有3戶，親朋資助為最主要收入來源的有11戶，政府救濟為最主要收入來源的家庭有3戶。

家庭年度支出最低為5.73萬元，最高為143萬元，平均為27萬元，家庭人均年度支出，最低為1.81萬元，最高為47.87萬元，平均為8萬元，近40個家庭人均年度支出在平均數以下。家庭支出項目中，醫療支出占比最高，平均為74.62%，其次為生活支出（15.88%）、住房支出（3.62%）、教育支出（3.44%）。

除大病患者本人外，有40個家庭的其他家庭成員存在患病情況。有21個家庭24人出現應住院而未住院的情況，其中因經濟困難無法支付醫療費用的有12人，自感病輕的有5人，沒有時間的有4人，認為醫院技術不好的2人，床位緊張的1人。家庭醫療費用花費（指扣除各類保險支付以后個人自負金額）最低為3.16萬元，最高為136.6萬元，平均為20.9萬元。家庭醫療費用花費占年度總花費比重最低為17.11%，最高為97.31%，平均達72.49%。

2.2 大病保險對參保患者發生總醫療費用實際支付比例的提高程度

大病保險提高了醫保基金對參?；颊叩闹Ц侗壤?，特別是基本醫保支付比例較低患者的保障水平，一定程度上緩解了高額醫療費用負擔。對被調查大病患者，各類保障項目（包括基本醫保、商業保險和醫療救助）實際支付比例最低3.13%，最高支付57.20%，平均支付32.09%；大病保險支付比例最低1.00%，最高支付74.55%，平均支付25.32%；大病患者醫保基金實際支付比例最低為13.73%，最高達94.85%，平均達到57.42%。

通過6個城市醫療費用前100位患者醫?；鹬Ц稊祿嬎慊踞t保和大病保險的實際支付比例，各個城市基本醫保基金實際支付比例差異較大，支付比例最低為南昌；從大病保險實際支付比例來看，最高為南昌，最低為廈門；從基本醫保和大病保險整體支付比例來看，杭州最高，達到77%，其它城市醫保基金實際支付比例為60%左右（見表1）。

2.3 大病保險對參?；颊邽碾y性衛生支出發生概率的降低程度

以第一類標準衡量是否發生災難性衛生支出，則大病保險基金支付前，發生災難性衛生支出家庭共52個，而大病保險基金支付后，發生災難性衛生支出的家庭為46個，大病保險使得參保者發生災難性衛生支出的概率降低了11.53個百分點。

以第二類標準衡量是否發生災難性衛生支出，6個城市2014年大病保險的起付標準為：北京43910元、南昌29091元、廈門39625元、成都32810元、武漢33270元、杭州44632元，則大病保險基金支付前，發生災難性衛生支出家庭共56個，而大病保險基金支付后，發生災難性衛生支出的家庭為53個，大病保險使得參保者發生災難性衛生支出的概率降低了5.36個百分點。

表1 六城市基本醫療保險和大病保險實際支付比例

表2 不同收入層級災難性衛生支出發生率（%）（按收入五等分）

2.4 大病保險對不同收入階層參?；颊甙l生災難性衛生支出概率的降低程度

不同經濟水平家庭的參?；颊?，其對重特大疾病醫療費用的承受能力不同，高收入人群本身發生災難性衛生支出的概率就相對較低。而大病保險一刀切的保障政策，對緩解不同參保者的醫療費用負擔的作用也存在明顯差異，特別是對低收入人群保障力度不足，較低收入人群發生災難性醫療支出的概率依然居高不下[5]。相對而言，大病保險對降低中高收入人群災難性衛生支出概率的作用相對明顯（見表2）。

3 討論

3.1 大病保險提高了醫?；饘嶋H支付比例，其他非醫療費用負擔需引起重視

大病保險顯著提高了參保患者的實際報銷比例，但由于各地基本醫療保險支付水平以及大病保險的起付線、支付比例、目錄范圍等不同，導致各地醫?；饘嶋H支付比例有一定的差異，且患者個人實際負擔較重，約占醫療費用的40%。另外，從問卷調查數據來看，大病患者除了直接醫療費用負擔外，還有大量的直接非醫療費用（如交通費、食宿費、營養費等）和間接費用（如休工等造成的工資損失）。特別是對于在本地無法治療需要轉移到北京、上海等城市進行醫治的患者，直接非醫療費用和間接費用占比較高，但目前國家層面還未有政策關注這部分費用負擔。如何進一步加強基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助以及商業保險等保障措施之間的銜接，充分發揮整個保障制度的效果，避免所有可能導致患者出現經濟風險的因素還需研究完善。

3.2 現行大病保險政策緩解參保患者“因病致貧”和“因病返貧”能力不足

現行大病保險支付標準采用“準普惠型”的方式，各省都依據當地城鎮居民人均可支配收入情況，制定了大病保險的支付標準，并未與家庭或個人的可支配收入掛鉤。問卷調查數據反映，在按照統一標準確定大病保險起付線的情況下，低收入人群發生災難性衛生支出概率遠高于高收入人群，未能真正解決由于大病引起的“因病致貧”和“因病返貧”現象。同時，這種“一刀切”的政策，將進一步縮小大病保險制度的實際受益人群規模。災難性醫療支出并不一定限定于高額醫療費用，一個相對較低的醫療費用支出，對于低收入家庭尤其是困難人群，也會成為一種災難性醫療支出，影響家庭其他必要的開支。因此，我國各地區實施大病保險制度，應重點關注低收入人群的災難性醫療支出風險，在適當時機和條件允許的情形下，根據收入水平進一步細化，制定不同等級的起付線[6]。

3.3 醫療費用申報制是解決貧困人群疾病經濟風險較好的選擇

在我國現階段無法獲取居民實際收入數據的情況下，對于家庭困難、本人難以支付的醫療費用實行“申報制”是一個可能避免患者發生災難性衛生支出的途徑。部分地方已開展困難人群疾病救助申請制度，如杭州對于已享受大病保險待遇的患者，若還存在嚴重就醫困難，或因患嚴重慢性疾病、重大疾病導致家庭特別困難，以及遭遇其他突發性就醫困難等特殊情況的人員，由個人提出申請，經市醫保經辦機構報市醫療困難救助聯席會議討論同意后給予救助[7]。困難人群通過醫療費用申報制度，對不同家庭經濟收入人群制定不同的支付政策，彌補現行大病保險化解困難人群疾病經濟風險的不足。

[1]國家發展改革委,衛生部,財政部,等.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見(發改社會[2012]2605號)[Z].2012.

[2]朱銘來,于新亮,宋占軍.我國城鄉居民大病醫療費用預測與保險基金支付能力評估[J].保險研究,2013(5):94-103.

[3]世界衛生組織. 2013年世界衛生報告——全民健康覆蓋研究[R].http://www.who.int/ whr/2013/report/zh.

[4]Xu K, et al.Protecting households from catastrophic health spending.Health Affairs (Project Hope),2007, 26:972-983. doi:http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972 PMID:17630440.

[5] Su TT,Kouyaté B, Flessa S. Catastrophic household expenditure for health care in a lowincomesociety:a study from Nouna District, Burkina Faso. Bulletin of the World Health Organization,2006, 84:21–27. PMID:16501711.

[6]朱銘來,宋占軍,王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析[J].保險研究,2013(1):97-105.

[7]杭州市人民政府辦公廳.關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知(杭政辦[2013]8號)[Z].2013.

The Empirical Research on the Effectiveness of Critical Illness Insurance for Urban Residents

Ma Yong1, Yu Xinliang2, Zhang Jie1（1China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716,2School of Economics, Nankai University, Tianjin, 300071）

By questionnaires investigation, we collected information from parts of patients, who has been reimbursed by critical illness insurance for urban residents in Beijing, Hangzhou, Xiamen, Nanchang, Wuhan and Chengdu. The basic characteristics and the economic status of the patients were described, and the true effects in improving payment by medical insurance fund and in reducing the probability of catastrophic health expenditure were analyzed. We finally make suggestions to improve policy making for critical illness insurance for urban residents.

urban residents, critical illness insurance, security performance, empirical research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.7

2015-7-24

馬勇，中國醫療保險研究會技術標準部助理，主要研究方向：醫療保險管理。