構建重特大疾病保障機制

褚福靈

（中央財經大學中國社會保障研究中心 北京 100081）

構建重特大疾病保障機制

褚福靈

（中央財經大學中國社會保障研究中心 北京 100081）

重特大疾病的發生是人生的不幸，將給家庭帶來災難性醫療支出，影響社會的和諧安寧。應當將防控重特大疾病風險的關口前移，從源頭上化解重特大疾病風險，在“防病、減費、增收、提待”等四方面綜合發力，構建重特大疾病的綜合保障機制，確保重特大疾病風險得到有效化解。

重特大疾病；風險；保障機制

黨的十八大報告指出：“建立重特大疾病保障和救助機制”，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出：“加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度”。應當根據中央要求，建立基于預防的多層次的醫療保障體系，形成“防病、減費、增收、提待”的綜合保障機制，以確保城鄉居民的災難性醫療支出風險得到及時預防與有效化解。

1 構建重特大疾病保障機制意義重大

機制是事物的內在構成及其運行機理。重特大疾病是指醫治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭正常工作和生活的疾病。重特大疾病風險是指重特大疾病帶來的家庭災難性醫療支出風險。重特大疾病保障機制是重特大疾病風險的預防與化解機制的總稱,應當由“防范重特大疾病發生機制、減低不合理醫療費用機制、增加居民收入機制、提高醫保待遇水平機制”等四部分構成。

何謂重特大疾病，判別標準不一。國家衛生部2012年發布的《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》（衛政法發[2012]74號）中規定了20種重大疾病，包括：兒童先天性心臟病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。該辦法是以病種為標準劃分的。

重特大疾病與病種有關，主要由醫療費用決定。有些疾病為不治之癥，比如一些癌癥，不但治療費用高昂，而且生命進入末期，應當為重特大疾病。有些疾病為重大傳染性疾病，不僅危及本人自身的生命，還將危及社會安全，應當為重特大疾病（國家對諸如艾滋病等重大傳染病有專門的保障政策）。有些疾病為罕見病，治療困難，藥物昂貴，病情日益嚴重，應當為重特大疾病。有些疾病為多發病，比如某些心腦血管疾病，病情危重，醫療費用高昂，可以認為是重特大疾病。某些疾病屬于常規治療，費用花費一般，但對于低收入家庭而言，該花費已經構成災難性醫療支出，也可以認為是重特大疾病。

重特大疾病風險主要指家庭災難性醫療支出風險（按照世界衛生組織的口徑，當自付的醫療支出占到家庭可支配收入40%以上時，就認為是災難性醫療支出）。重特大疾病的發生是人生的不幸，將會對家庭與社會帶來風險。一旦發生重特大疾病，不僅會有可能奪去家庭成員的生命，也會造成嚴重的家庭經濟困難，形成災難性醫療支出。有些重大傳染性疾病，還將對社會安全帶來影響。

現行制度過多強調提高保障待遇，忽視了綜合保障機制的建立。重特大疾病往往伴隨著巨額醫療費用的花費，伴隨著“看不起病”的埋怨之聲。為了回應重特大疾病患者的訴求，無形中將目光聚焦到提高醫療保障待遇上。比如，我國職工基本醫療保險醫療費用報銷限額由統籌地區上年職工平均工資的4倍擴大到6倍，城鄉居民基本醫療保險醫療費用報銷限額由統籌地區上年城鄉居民可支配收入的4倍擴大到6倍等。但在發病率居高不下、醫療費用急劇增長的情況下，僅僅依靠提高醫療保障待遇水平難以有效化解重特大疾病風險。因此，需要將防控重特大疾病風險的關口前移，在“防病、減費、增收、提待”等四方面綜合發力，構建重特大疾病的綜合保障機制。

2 從源頭上防控與化解重特大疾病風險

防控重特大疾病發生，減少醫療費用的不合理支出，不斷提高居民的收入水平，是化解重特大疾病風險的基礎性工作。

2.1 防控重特大疾病發生

重特大疾病發生率和死亡率有增加的趨勢，需要采取措施加以扭轉。根據《中國衛生統計年鑒2013》，甲乙類傳染病的發生率沒有明顯下降，死亡率逐年增加（見表1）。

根據《中國衛生統計年鑒2013》，1993年到2008年期間，調查地區居民的兩周患病率有上升的趨勢（見表2）。

根據《中國社會保險年度報告2014》，2009年到2014年期間的職工與城鄉居民的住院率、職工的人均就診次數均呈上升趨勢（見表3）。

表1 甲乙類法定報告傳染病發病率、死亡率及病死率

表2 調查地區居民兩周患病率

表3 2009年-2014年基本醫療保險住院率與人均就診人次

數據表明，職工和居民的發病率、住院率和病死率均呈上升趨勢，為重特大疾病發生埋下了隱患。應從防病入手，采取“疫病預防、環境改善、提高食品藥品質量、全民健身”等措施，為防控與化解重特大疾病風險創造條件。

2.2 減少醫療費用浪費

我國醫療衛生資源浪費嚴重。世界衛生組織發布的《世界衛生報告2010——衛生系統籌資：走向全民醫保之路》指出，全球衛生經費支出中大約20%-40%處于浪費狀態。根據光明日報報道，“據有關部門估計，我國醫療資源浪費占到醫療總費用的30%以上，嚴重地區可達40%-50%。”研究表明，我國醫療機構的“大處方、亂檢查、小病大看”等現象嚴重，導致我國醫療衛生資源浪費高于國際平均水平。

粗放管理是醫療資源浪費的主要誘因。醫療資源浪費的根源在于醫院定位企業化，醫院管理粗放化，將醫院科室的收入進行簡單化承包，將醫生的報酬簡單化為收入的分成（提成），從而導致醫生為提高報酬不得不“多開藥、多檢查、多住院、多掙錢”。

醫療資源浪費表現到醫保基金支出的過快增長上。根據《中國統計年鑒2014》，2009年到2013年期間，職工基本醫療保險基金支出的年均增長率為23.68%，收入的年均增長率為19.66%，基金支出增長率明顯高于收入增長率。如表4所示。

分析表明，由于基金支出增長率大于收入增長率，說明醫療費用處于過快增長態勢。為化解參保人的災難性醫療支出，必須采取有效措施控制醫療費用的不合理增長。如果只是強調提高醫保待遇水平，沒有采取措施控制醫療費用的過快增長，就難以減少重特大疾病患者的醫療費用支出，從而難以為重特大疾病患者提供有效保障。

2.3 全面提高城鄉居民收入水平

提高收入水平是防控重特大疾病風險的物質基礎。2011年制定的貧困線標準是農民家庭人均純收入2300元/年（按不變價格計算）。根據《2012中國可持續發展戰略報告》，按2011年的貧困標準，中國有1.28億的貧困人口。根據《2015社會服務發展統計提要》，城鄉低保人數與五保人數之和大概為8000萬人。

數據表明，我國還有一億多的貧困人口，他們更容易遭受重特大疾病風險打擊，應當采取有效措施全面提高城鄉居民的收入水平。

表4 2009-2013年城鎮職工基本醫療保險基金收支

3 構建多層次的重特大疾病保障體系

由于統計口徑不同，重特大疾病的發生率也不同。以大額醫療費用為參照，根據北京市、威海市等經驗數據，重特大疾病的發生概率為萬分之一到萬分之五。

重特大疾病的發生難以避免，應通過“基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助、醫療慈善”多層次的醫療保障體系加以化解。

3.1 基本醫療保險是化解重特大疾病風險的基石

我國建立了基本醫療保障體系，定位在“全覆蓋，保基本”，主要通過報銷一定比例的住院費用與大額門診費用，在一定范圍內（通常設立封頂線）化解參保人的醫療支出風險，滿足其基本醫療需求。

研究表明，基本醫療保險體系通常能夠報銷醫療費用的70%-80%，由此在很大程度上化解了重特大疾病帶來的醫療支出風險。因此，必須切實加強基本醫療保險體系建設，發揮基本醫療保險在化解重特大疾病風險中的基礎性作用。

3.2 補充醫療保險是化解重特大疾病風險的關鍵

補充醫療保險在化解重特大疾病風險中處于關鍵性地位。由于有些重特大疾病的醫療費用往往會超出基本醫療保險的封頂線，在一定條件下將會帶來災難性醫療支出風險。根據報道，某居民患某種重特大疾病，經“基本醫療保險”報銷后，仍需自付15萬元之多，遠遠超出了其家庭負擔能力，形成了災難性醫療支出。因此，我國現行的基本醫療保障體系在應對災難性醫療支出風險方面還存在一定的局限性，需要通過補充醫療保險加以完善。

職工大額醫療費用資金互助制度與城鄉居民大病保險制度均屬于補充醫療保險制度，可以在基本醫療保險封頂線之上對大額醫療費用進行補償。我國普遍建立了職工大額醫療費用資金互助制度，通常是單位與個人按一定比例籌集資金（比如北京市規定，單位每月按工資基數的1%繳費，個人每月繳費3元），對大額醫療費用再報銷一定的額度（比如北京市規定，基本醫療保險封頂線以上按70%的比例再報銷10萬元）。也有些地區對大額醫療費用沒有規定最高報銷限額（比如杭州市規定，基本醫療保險封頂線以上部分由重大疾病補助基金按一定比例補償，上不封頂）。我國試點城鄉居民大病保險制度，通常是從基本醫療保險基金中劃撥一定比例（比如5%）建立大病保險基金，對超過基本醫療保險封頂線的大額醫療費用進行一定比例的補償（通常不低于50%，上不封頂）。城鄉居民大病保險制度需要進一步完善，將劃撥大病保險基金改為繳納大病保險基金，以便明確大病保險的“補充”定位，進一步理順職工醫保與居民醫保的關系，建立起“基本+補充”的醫療保險制度框架。

因此，應重視補充醫療保險制度建設，充分發揮補充醫療保險在化解重大疾病風險中的關鍵性作用，為重特大疾病風險的化解創造條件。

3.3 醫療救助與醫療慈善是化解重特大疾病風險的補充

發揮醫療救助在化解重特大疾病風險中的托底作用。我國普遍建立了城鄉居民醫療救助制度，最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點對象。救助的方式包括資助參保參合和對大額醫療費用給予一定比例的減免。醫療救助體現政府責任，由政府提供專項資金給予一定額度的醫療救助，對化解重特大疾病風險起到托底作用。應完善醫療救助制度，實施精準救助，適當提高救助水平。

發揮醫療慈善事業在化解重特大疾病風險中的輔助作用。某些重特大疾病花費高昂，在基本醫療保險、補充醫療保險報銷以及醫療救助補償后，仍需自己承擔高額的醫療費用支出，有些家庭會出現災難性醫療支付風險。比如治療白血病的格列衛一盒藥2萬元以上，每月需要服用一盒，該藥物通常不在報銷的藥品目錄范圍內。對于這類情況，需要醫療慈善機構予以援助。比如中華慈善總會與廠家合作，實施了格列衛患者援助項目。該項目將患者分為病前低保患者和非低保患者兩種類型：符合格列衛適應癥的病前低保患者全額免費藥品援助；格列衛藥品無法報銷的非低保患者每個治療年患者自費承擔前3個月藥費，免費援助9個月藥品；格列衛藥品實現部分報銷的非低保患者每個治療年患者自費承擔前3個月或6個月藥費，免費援助9個月或6個月藥品。

總之，通過發展醫療慈善事業，借助社會力量共同發力，可以在一定程度上化解災難性醫療支出風險，為重特大疾病患者提供更加充分的保障。

[1]褚福靈. 綜合發力 化解災難性醫療風險[J].中國衛生，2015，（7）.

[2]人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.中國社會保險發展年度報告2014[M].中國勞動社會保障出版社，2015.

[3]中國統計年鑒2014[DB/OL]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/

[4]中國衛生統計年鑒2013[DB/OL]. http:// www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.shtml

[5]2015社會服務發展統計提要[M]. 中華人民共和國民政部，2015.

[6]中國科學院可持續發展戰略研究組. 2012中國可持續發展戰略報告[M]. 科學出版社, 2012.

[7]World Health Organization. The world health report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage[R]. http://www.who.int/ whr/2010/en.

[8]田雅婷.醫療資源浪費觸目驚心[N].北京:2013-2-23(1).

多層次是我國社會保險基本方針的一項重要內容。多層次的意義在于充分發揮每一個層次的不同作用，增強保障體系的整體功能，滿足不同需求；區分層次的根本標志是籌資來源和籌資方式，用基本醫保基金建立“大病保險”基金，混淆了基本醫保與補充保障的區別與界線，等于從基本層次中又分出一個補充層次，這個補充層次不是由商保單獨承辦的，而是多采用合署辦公、聯合經辦的運行方式和“結余共享、超支分擔”的利益機制，形成了“你中有我、我中有你”的混合層次。

——摘編自 海韻《健全重特大疾病保障機制仍需破解諸多迷思和困惑》（《中國醫療保險》雜志2014年第10期）

觀點爭鳴

編者按：

江蘇太倉、廣東湛江兩地因大病保險而聲名鵲起、名聲大噪，一時間，“太倉模式”“湛江模式”“大病保險”“再保險”“補充保險”“二次補償”等各種概念成為社會熱詞，廣受媒體追捧，也讓公眾迷思困惑。何為“大病保險”？何為“再保險”“補充保險”？“二次報銷”的提法是否契合公平可持續的全民醫保制度總目標？概念邏輯是最基本也是最重要的，概念模糊、邏輯混亂，則責任主體不清、實施路徑不明，勢必導致影響事業健康持續發展，因此有必要厘清基本概念和基本問題。本期特邀相關專家學者和實地調研者談談“模式”之后的問題，同時也歡迎讀者朋友參與討論。

Build Security Mechanism for Serious Illness

Chu Fuling (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

The occurrence of serious illness is a misfortune of life, which will cause catastrophic medical expense of a family and impact social harmony. We should move forward the prevention pass of serious illness risks, and prevent the risks of serious illness from its occurrence. To reduce the risk of serious illness effectively, we should to do well in four aspects, i.e., disease preventing, medical costs reducing, income increasing and benefi ts level improving, and build a comprehensive security mechanism for serious illness.

serious illness, risks, security mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.5

2015-7-21

褚福靈,中央財經大學教授，經濟學博士，博士生導師，主要研究方向：社會保障。?基金項目：國家社會科學基金重點項目“醫保費用科學分配及有效監控的技術方法研究”（14AZD117）。