大病保險應先確定目標與職責再探索解決之道

文/張 曉

大病保險應先確定目標與職責再探索解決之道

文/張 曉

張 曉東南大學公共衛生學院教授、碩士生導師

自基本醫療保險制度建立以來，各地都在探索按人群分設的大病保險補償政策：有社會醫療保險機構經辦的超過第一或和第二封頂線的補償辦法；有委托商業保險公司經辦管理的大病醫療保險業務；有企業工會自辦的大病補充等，大多冠以補充保險等，也有稱為二次補償，甚至稱為再保險等。由于大病邊界不清，大病保險政策目標不明，管理職責模糊，給醫保制度設計和政策制定，以及探索具體的解決辦法等，都帶來了明顯的不良影響。就其現狀來說，大致可以歸因為三個方面：其一，制度設計的缺陷；其二，大病保險政策目標不清；第三，解決的策略和機制缺乏規范和有效評估。

首先，就制度設計層面分析，大病保障是一個完整的制度目標，它保障的是超過個人及家庭的災難性醫療支出的重大疾病和重特大疾病，就制度內涵而言，至少包含了三個層面的內容：即自助（自己負擔），互助（保險）和他助（救助、救濟）。目前，大病保險運行管理職責分屬人社、衛計、民政等部門和企業、社會慈善組織等，但各部門及組織間的運行并未完全整合聯動起來，加上地區間經濟發展和管理上的差異，大病保險的管理模式、保障水平和效率參差不齊。

其次，就保險政策制定而言，大病保險概念的不清，導致政策內涵模糊。中國醫療保險研究會會長王東進曾撰文指出，大病保險的概念與黨的十八大、十八屆三中全會的提法不一致；與基本醫療保險的定位（即主要保住院和門診大病）相沖突；與保險制度的原則（社保：權利與義務相對應；商保：自愿購買）相違背。因此，還是應以黨的十八大、十八屆三中全會的提法為依歸，稱作“重特大疾病保障和救助機制（制度）”更準確、更科學。因為它本質上是對極少數發生災難性衛生支出的社會成員的一種保障性救助或救助性保障，并非針對全體參保者的普惠性制度安排。在目前具體的政策實施中，有以病種、費用大小和災難性醫療支出等對大病概念進行各種界定，并以公平和效率為價值取向，制定了相應政策措施，各地探索了多種運行管理模式。但大病保險的政策安排由于受基金總量約束、管理模式和管理水平限制，公平和效率的目標往往難以兼顧，加上缺乏規范系統的政策績效評價，實際上影響了基金的合理有效使用。

第三，在具體的經辦策略和措施上，大病保險主要有社會醫療保險機構經辦管理和委托商業保險企業管理兩種形式，這又以后者為主，尤其是城鄉居民大病保險的經辦管理，由于政策的推動，目前已成規模。但是，由于大病保險政策設計是起付線以外的委托補償，經辦管理拆分成了兩段，甚至三段分開補償。更由于各地籌資水平差異和起付線設定的不同，導致補償水平與經辦效果沒有也難以進行科學評估，影響著制度的全面深化改革，這是目前面臨的亟待解決的重要問題。

大病保障制度的完善是一項系統工程，大病保險是核心內容。因此，明確清晰大病概念和大病保險對象界定和政策目標鎖定，即如何減輕罹患重大疾病患者及家庭疾病的經濟負擔，不僅與制度的設計、政策的制定和具體政策執行密不可分，也與政策實施的路徑選擇密切相關，其中，政府和市場責任的區分和界定，成為解決問題的核心內容。因此，怎樣解決目前大病保險管理分割，界定與救助、救濟等的職責，建立科學的大病保險運行績效評價機制和相關政策協調聯動機制，尤其是探索長效的大病保險經辦模式等，已成為政策實踐亟待回答和解決的當務之急。所以，弄清楚大病保險的概念界定，清晰政策的內涵，理清責任，明確政策的目標和建立符合邏輯的內在運行機制是大病保險得以高效、健康和可持續發展的基本保證。