醫(yī)療保險與醫(yī)藥價格改革

王 震

（中國社會科學院經濟研究所 北京 100836）

醫(yī)療保險與醫(yī)藥價格改革

王 震

（中國社會科學院經濟研究所 北京 100836）

在全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保不僅是風險分散的手段，而且作為醫(yī)療服務的主要付費方和需方代理人，應在醫(yī)藥價格形成中充分利用市場機制，通過參與價格形成發(fā)揮醫(yī)療資源配置者的功能。當前的主要障礙：一是醫(yī)藥的行政定價；二是供方事實上的行政壟斷。政策突破口是建立醫(yī)保醫(yī)師制度，打破公立醫(yī)院壟斷，充分利用市場機制形成合理的醫(yī)藥定價機制。

全民醫(yī)保；定價機制；價格改革；醫(yī)保醫(yī)師

2015年3月份重慶醫(yī)改持續(xù)一周即告結束，成為各界關注的焦點。重慶醫(yī)改的核心是價格改革，目標是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，方式是“結構平移”，即通過提高醫(yī)療服務價格彌補藥品加成取消后的損失，改革原則是患者負擔不增加、醫(yī)院收入不降低。但是，由于不同病種的治療過程中醫(yī)療服務和藥品的構成差別很大，導致一些醫(yī)療服務占比較大的病種總費用上升。以血液透析為例，醫(yī)療服務占比較高，藥品占比較低。在“結構平移”過程中，血液透析的總價格上升，從而導致血液透析患者的抗議。這是重慶醫(yī)改失敗的導火索。

與此相關，一種看法認為之所以患者自付費用上升，是因為醫(yī)療保險的報銷政策沒有配套，從而將失敗歸結到“醫(yī)保不配合”上。事實上，重慶市醫(yī)保報銷政策的調整設置了一個星期的過渡期；過渡期后醫(yī)保新政策下，報銷結構也將隨之調整。

那么，問題在于，醫(yī)保作為醫(yī)療服務最大的付費方，最主要的“購買者”，為什么在醫(yī)藥價格改革中沒有主動介入，而是等到方案確定后，再順次調整報銷結構，成為被動的價格“接盤者”？在全民醫(yī)保的背景下，醫(yī)保在醫(yī)藥價格形成中應該起什么樣的作用？又通過什么樣的方式介入醫(yī)藥價格形成？在下一步改革過程中，醫(yī)保的政策選擇在哪里？本文將對此進行分析。

1 全民醫(yī)保條件下的醫(yī)藥價格形成機制

從社會醫(yī)療保險的性質來看，除了分散疾病風險帶來的家庭財務風險這一基本功能外，作為需方代理人，醫(yī)保還應該代表需方，通過與供方議價的方式形成合理的價格。隨著這一作用的強化和延伸，醫(yī)保開始發(fā)揮醫(yī)療資源配置者的作用。

從國際經驗來看，社會醫(yī)療保險通過與供方談判形成合理的價格也是通行做法。比如德國社會醫(yī)療保險的經辦方，通過與供方（醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會）的談判達成付費協(xié)議，形成醫(yī)療服務價格，日本的模式和德國類似；美國最大的社會醫(yī)療保險Medicare及Medicaid也通過與供方談判達成價格，并成為商業(yè)醫(yī)保和醫(yī)療機構談判定價的重要標桿。

從我國實際情況看，醫(yī)療保險的全覆蓋已經實現(xiàn)，三大醫(yī)保基金的支付占醫(yī)療機構業(yè)務總收入的比重逐年增加，到2013年已達到50%以上（見表），醫(yī)療保險已成為醫(yī)療服務的主要支付方。因此，醫(yī)療保險代表需方與供方談判確定醫(yī)療服務價格，符合市場規(guī)律，也符合國際經驗，是全民醫(yī)保下醫(yī)療服務價格形成的合理機制。

但是，從當前我國醫(yī)藥價格的形成看，主要還是行政定價為主，醫(yī)保難以發(fā)揮醫(yī)療資源配置者的作用，成為醫(yī)療價格的“被動接單者”。在醫(yī)療服務方面，公立醫(yī)療機構以及納入醫(yī)保定點的社會辦醫(yī)機構，執(zhí)行的是物價部門的定價；在藥品方面，雖然是市場定價，但在藥品集中采購的制度下，醫(yī)療機構只能按政府的集中招標價購買，也是一種行政定價方式，不過定價主導權從物價部門轉移到了集中招標部門。

行政定價的一個依據(jù)是所謂“按成本定價”，但在沒有需方的有效參與下，“按成本定價”不能反映真實的市場供求狀況，由此也無法準確反映醫(yī)療服務提供的真實機會成本，所以是極為扭曲的定價機制。價格作為資源配置的信號，一旦扭曲，必然反映到醫(yī)療資源的配置上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是這一扭曲的價格機制的產物。

為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，新醫(yī)改以來，各地實踐了一些做法，比較普遍的是所謂“結構平移”，即取消藥品加成，并將藥品損失平移到醫(yī)療服務價格中。但是，這仍是“成本定價”的變形，而且是一種靜態(tài)思維，作為需方代理人的醫(yī)保并未介入到價格形成過程。“結構平移”后形成的價格仍是扭曲的，不能反映真實的市場供需狀況，也無從反映真實的成本狀況。

表 醫(yī)保基金支出占醫(yī)療機構收入的比重（單位：億元，%）

2 醫(yī)保如何介入醫(yī)藥價格形成

醫(yī)療保險作為主要付費方和需方代理人通過與供方談判形成價格的機制，主要表現(xiàn)形式就是醫(yī)保對供方的付費方式。傳統(tǒng)上，實行的是按服務項目定價的后付制。其優(yōu)點是簡單明了、容易操作，但是供方和患者都沒有控費動力，醫(yī)保作為第三方付費，遠離醫(yī)療服務的提供過程，難以控制醫(yī)療費用。為解決這一難題，一般的醫(yī)療保險都會設計患者自付比例，通過增加患者支付負擔，抑制不必要的醫(yī)療支出。但是，患者自付比例難以確定：過高則增加了患者負擔，失去了醫(yī)保的本來含義；過低則無法形成有效激勵。此外，為了控制不合理支出，醫(yī)保還需要成立各種龐大的醫(yī)療費用報銷監(jiān)督和監(jiān)管機構。

傳統(tǒng)的按服務項目付費的模式，對供方行為也產生影響：因為供方收入依賴于提供的診療服務，因此治療的疾病越多，則供方收入越高。這反映到現(xiàn)實中，則產生過度治療、濫用藥物等弊端。為解決這些問題，醫(yī)保付費模式的改革趨勢，是從后付制轉向預付制。

根據(jù)預付規(guī)則的不同，預付制可以分為總額預付、按人頭付費、按病種付費等方式。其本質是將控費責任轉移到供方，理論依據(jù)是供方在醫(yī)療服務提供中握有信息優(yōu)勢，信息優(yōu)勢方應承擔控費風險，同時獲得剩余索取權。

但是，預付制也存在一個弊端：為控制成本，供方有減少必要的治療服務及藥物使用的傾向，乃至發(fā)生“推諉重癥患者”的現(xiàn)象。因此，實行預付制的前提條件是患者有選擇權，通過“用腳投票”減少供方的機會主義行為；而患者能夠“用腳投票”的前提條件又是供方形成競爭格局。在供方壟斷的條件下，患者無從選擇，對供方的機會主義行為就失去了制約。

各地實踐中，總額預付、按病種付費、按人頭付費等形式都有，但基本上都搞成了既有價格體系下的限費制：總額限費、按病種限費、按人頭限費等。預付制的實質是醫(yī)療服務價格形成機制的改革，是形成新的供需雙方議價的定價機制。但限額制下，仍然依據(jù)原有的定價模式，醫(yī)療機構的行為扭曲難以得到根本改變。

之所以出現(xiàn)上述問題，有三個主要的制度性原因：一是行政主導定價的機制導致不管如何改革付費機制，都只能執(zhí)行政府定價；二是供方事實上的壟斷地位，導致需方難以通過“用腳投票”來約束供方的機會主義行為。三是供方的公立主導特征，使得醫(yī)藥價格調整和付費方式改革均和醫(yī)務人員收入獲得完全割裂。在公立主導體制下，醫(yī)務人員收入分配只能實施論資排輩的平均主義大鍋飯體制，無法隨著醫(yī)藥價格和醫(yī)保付費方式的變化而變化，從而使得通過調整醫(yī)藥價格和付費方式引導醫(yī)生行為的機制完全失效。事實上，公立主導是上述問題最為根本的制度原因，是堅持行政定價和供方行政壟斷的制度基礎。公立主導不僅體現(xiàn)在對主要的、核心的醫(yī)療資源的控制上，還體現(xiàn)在對市場準入的行政性管制上。在這種情況下，醫(yī)保付費模式的改革無從取得實質性進展，醫(yī)保在價格形成機制中的被動地位難以改變。

3 醫(yī)保在醫(yī)藥價格體制改革中的政策選擇

在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保要成為醫(yī)療資源配置的引導者，以及醫(yī)患雙方診療和健康行為的引導者，當前要突破兩個障礙：一是行政主導定價；二是供方的行政壟斷。

實際上，新醫(yī)改對這兩個障礙也提出了相應的改革思路，并取得一些成果，但沒有實質突破。在價格方面，放開了非公立機構的醫(yī)療服務價格，但占有絕對優(yōu)勢的公立機構仍然保持了行政定價；放開了大多數(shù)藥物的價格管制，但仍然堅持集中招標采購，實質上仍是行政定價。

供方形成有序競爭格局的改革思路主要有兩個：一是公立醫(yī)院法人化改革，去行政化，成為獨立于行政機構的主體；二是促進社會辦醫(yī)，通過社會辦醫(yī)形成對公立機構的倒逼機制，形成有序競爭。但均收效甚微：公立醫(yī)院的法人化改革，在“管辦分開不分家”的思路下，仍隸屬于行政部門。在社會辦醫(yī)方面，公立機構一方面獲得各種財政補貼以及土地優(yōu)惠，形成對社會辦醫(yī)的不公平競爭；其次，通過事業(yè)單位編制管理、職稱評定等控制了人才資源；第三，通過行政化的準入管制，特別是所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制了社會辦醫(yī)的空間。

在這種情況下，醫(yī)保要在醫(yī)藥價格體制改革中發(fā)揮作用，充分利用市場機制形成醫(yī)藥價格的合理定價機制，需要選擇政策突破口，盡快建立醫(yī)保醫(yī)師制度不失為一個可行的選擇。

首先，醫(yī)保直接定點到醫(yī)師后，有利于實現(xiàn)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。將醫(yī)師從被公立醫(yī)院壟斷的“單位人”變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)的“社會人”已成為醫(yī)改的共識，近年來也采取了多種措施，例如推動醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”等。但是，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前提是自由執(zhí)業(yè)；在醫(yī)師主要是公立醫(yī)院單位職工的情況下，多點執(zhí)業(yè)涉及到如何處理幾個單位之間就業(yè)的關系問題，缺乏可操作性。而醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)難以推進，一個重要的原因是醫(yī)師離開單位后難以獲得醫(yī)保定點資格。

其次，醫(yī)保定點到醫(yī)師有利于打破公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，推進公立醫(yī)院改革。醫(yī)保醫(yī)師制度下，醫(yī)保直接定點到醫(yī)師，醫(yī)保與醫(yī)師形成議價關系，從而繞開公立醫(yī)院，形成供方有序競爭格局，通過與醫(yī)師的議價推動新型付費方式，同時醫(yī)師之間的競爭也使得患者“用腳投票”成為可能。從這個角度看，醫(yī)保醫(yī)師制度的建立不僅是醫(yī)保充分發(fā)揮醫(yī)療資源配置功能的前提，也是促進社會辦醫(yī)，推動醫(yī)改深入的重要契機。

[1]朱恒鵬.管制的內生性及其后果：以醫(yī)藥價格管制為例[J].世界經濟,2011(7):64-90.

The Medical Insurance and Medical Care Price Reform

Wang Zhen (Institute of Economics, Chinese Academy of Social Science, Beijing, 100836)

Under the background of universal health care, medical insurance should play role in allocating medical resources amongst different parties in medical industries by involving in price forming system, since medical insurance is not only a way of risk diversifying, but also the main payers and the agents of the insured. However, the basic medical insurance in China is excluded from the medical price forming system, because of the monopolistic position of public hospitals in medical services and governmental price forming. The ways to solve this problem is to build a direct physician contracting system, break the monopoly of public hospitals, and construct a reasonable medical pricing system based on market mechanism.

universal medical insurance, pricing mechanism, pricing system reform, health insurance contracted physicians

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.4

2015-7-8

王震，中國社會科學院經濟研究所微觀經濟學研究室副主任，公共政策研究中心副主任，主要研究方向：社會保障，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。?本文為國家社科基金項目《醫(yī)保付費機制創(chuàng)新與公立醫(yī)院改革研究》（14BGL145）的階段性成果。