人工全膝關節置換術治療晚期類風濕性關節炎的療效研究*

郭江，張忠杰，張才東，夏波，李忠，陳歌，譚美云

人工全膝關節置換術治療晚期類風濕性
關節炎的療效研究*

郭江，張忠杰，張才東，夏波，李忠，陳歌，譚美云

（瀘州醫學院附屬醫院骨與關節外科，四川瀘州646000）

目的：探討人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療晚期膝關節類風濕性關節炎的手術方法及臨床療效。方法：回顧性分析2006年7月至2014年11月，采用全膝關節置換術治療晚期膝關節類風濕性關節炎患者36例（45膝）。其中男24例，女12例。年齡58～79歲，平均72歲。臨床癥狀主要表現為患膝疼痛，屈曲攣縮畸形及功能受限。術后隨訪膝關節（HSS評分）及放射X片影像學改變。結果院所有病人術后平均隨訪43個月，無1例出現假體周圍感染、深靜脈血栓形成等并發癥。5例術后出現腓總神經麻痹，經過營養神經等保守治療，術后半年恢復。膝關節HSS評分由術前（51.75±4.14）分上升至術后（85.75±2.47）分，與術前HSS評分比較，P＜0.01，差異有統計學意義，其中優31膝，良9膝，優良率達89%。膝關節假體X線片影像學隨訪未見假體松動。結論：人工全膝關節置換術中通過精確的截骨糾正下肢力線以及合理的軟組織松解治療晚期類風濕性關節炎可獲得滿意的臨床療效。

膝關節置換術;HSS;類風濕性關節炎

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以持久滑膜組織炎性病變，近而導致關節軟骨、軟骨下骨破壞引起受累關節出現殘疾、畸形和關節功能嚴重受損的全身免疫性疾病[1]。晚期RA通常以膝關節屈曲攣縮畸形并伴伸直障礙為主要表現，嚴重影響患者的活動能力及生活質量。由于新生物材料的出現、人工關節假體設計不斷創新以及人工關節置換手術的不斷提高，TKA成為改善膝關節活動功能、緩解晚期RA患者膝關節疼痛、提高患者生活質量的最佳治療方式[2]。我院從2006年以來對36例RA患者采用全膝關節置換術進行治療，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采用TKA治療RA患者共36例（45膝），其中男24例，女12例。年齡多在58～79歲，平均年齡約72歲。經非甾體抗炎藥劑及糖皮質激素等正規保守治療無效、出現嚴重膝關節疼痛及活動受限、膝關節負重X線片示膝關節關節間隙明顯變窄或消失，符合全膝關節置換術的手術適應癥。本組36例患者均屬于RA，RA病程10～24年，平均13.4年。術前HSS評分為（51.75±4.14）分。本組患者術前均伴有屈曲攣縮畸形，其角度為（24.22±3.53）°。其中合并膝外翻畸形有5例,平均外翻角度為（8.24± 2.36）°。合并膝內翻18例，平均內翻角度為（18.46± 4.58）°。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前常規攝雙下肢站立全長位片、膝關節正側位片、雙下肢動靜脈B超等檢查，術前準確測量膝關節內外翻角度及屈曲攣縮角度。術前嚴格監控血沉、CRP等抽血化驗結果確定手術時機。術前2周停用非甾體抗炎藥以及激素類藥物，術前30 min常規應用抗生素1次，預防感染。

1.2.2 手術方法

采用氣管插管全麻，平臥位，大腿氣囊止血帶止血，常規消毒鋪巾后采用膝正中切口，長約18 cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪至深筋膜，后沿股四頭肌內側、髕骨內側支持帶至脛骨結節內側全層切開，使髕骨外翻，徹底切除炎性滑膜、髕上囊以及髕下脂肪墊，然后使脛骨平臺向前半脫位，徹底切除內外側半月板及前后交叉韌帶，清除脛骨近端和股骨遠端骨贅，股骨遠端關節面術中截骨采用髓內定位系統，截骨時依據術前測量的解剖軸和力線軸之間的角度為準，以外翻5～7°進行截骨，股骨前后髁以外旋3°進行截骨。脛骨關節面截骨采用髓外定位系統，保持截骨面后傾3～5°。標準截骨后充分松解內側及外側攣縮的軟組織和后側關節囊，尤其是后髁增生骨贅，使屈曲伸直間隙相等，本組36例病人髕骨不進行置換，咬除周緣增生的骨贅，并用電刀灼燒周緣一圈，然后利用膝關節假體試模進行調試，達到滿意的下肢力線對位、良好的軟組織平衡、正確的髕骨軌跡以及穩定的屈曲及內外翻活動后對膝關節進行徹底沖洗，隨之將止血帶放松并用電凝徹底止血，最后植入相同型號的假體并采用抗生素骨水泥固定，復位后并再次檢查膝關節屈伸情況以及髕骨運動軌跡。術后創口外側放置入負壓引流管于關節腔1根。逐層縫合并用彈力繃帶加壓包扎傷口，術畢。

1.2.3 術后處理

術后患膝放于微屈曲位以防止腓總神經麻痹。術后常規予以預防感染、抗凝處理。術后24 h以內視引流量情況拔除負壓引流管，同時用CPM機開始進行被動功能鍛煉，以30°開始，每天增加10°，3次/d。術后3 d拍攝膝關節正側位X片，了解假體的位置、力線等情況。術后1周下地站立行走。膝關節術后患者自身功能鍛煉尤其重要，盡量在術后2周內膝關節主動屈曲度達到100°左右。

1.2.4 療效評估

患者術后按1、2、3、6、9、12月，之后1次/年進行HSS評分及影像學隨訪。觀察術后并發癥和功能恢復情況。HHS[2]分標準：滿分為100分，其中疼痛占30分，功能占22分，活動范圍占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，關節不穩定占10分。優：大于85分；良：70～84分，可：60～69分；差：小于60分。術前、術后HSS評分由同一名醫生完成。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS11.3統計軟件包進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

本組病例傷口均一期愈合。術后共有36例（45膝）獲得隨訪，術后平均隨訪時間為43個月，無假體移位、假體周圍感染、深靜脈血栓形成等并發癥。5例術后出現腓總神經麻痹，經過營養神經等保守治療，術后半年恢復。膝關節HSS評分由術前（51.75 ±4.14）分上升至術后（85.75±2.47）分，與術前HSS評分相比，P＜0.01，差異有統計學意義，差異有統計學意義。其中優31膝，良9膝，可5膝，優良率89%。膝關節畸形明顯糾正。典型病例見圖1、2。

圖1 術前膝關節關節間隙變窄

圖2 TKA術后,X線示假體位置良好

3 討論

3.1 膝關節類風濕性關節炎晚期易出現屈曲攣縮畸形的機制

類風濕性關節炎患者發病早、病程進展快、反復發作、常累及全關節，晚期易形成膝關節屈曲攣縮畸形及內外翻畸形。其主要原因是早期膝關節滑膜發生炎性病變膝關節腫脹、關節腔積液，患者為減輕膝關節疼痛，膝關節往往置于半屈曲位；隨著疾病的發展，膝關節滑膜增厚，滑膜內血管翳形成機化粘連，關節囊纖維變形、增厚及瘢痕形成、前后交叉韌帶攣縮等因素造成膝關節活動度降低，最終導致膝關節出現屈曲攣縮畸形。同時，疾病的侵襲對膝關節損害導致關節間隙狹窄，往往伴有關節軟骨、骨質的破壞，膝關節出現不穩。前期膝關節的不穩定是對稱性，但隨著疾病進一步加重，膝關節周圍肌腱韌帶的侵襲，韌帶可能出現不對稱性攣縮，導致膝關節在冠狀面上受力不均，出現內翻、外翻畸形[3-4]。

3.2 TKA的適應癥與禁忌癥

TKA的主要適應證為[5]：①各種無菌性膝關節炎，如RA、OA；②少數創傷性關節炎等；③脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節炎；④原發性或繼發性的骨軟骨壞死性疾病。同時，RA患者行TKA的絕對禁忌征也應充分把握：①最近或者既往有過膝關節化膿性感染、其他部位存在未愈感染；②伸膝裝置不完整或嚴重功能不全；③繼發性與肌無力的反屈畸形以及無痛、功能良好的融合膝。本組36例均為晚期的RA患者，膝關節疼痛較重，多伴有膝關節屈曲攣縮畸形或伸直障礙，活動明顯受限，生活質量下降，經過非手術治療效果不佳，術前膝關節X片提示關節間隙明顯變窄，骨折疏松，關節周圍骨贅增生明顯，為TKA適應癥。并經嚴格的CRP、抽血等相關檢查排除其手術絕對禁忌征。本組36例患者經過全膝關節置換術后，通過術后隨訪其膝關節HSS評分由（51.75±4.14）分上升至術后（85.75±2.47）分，膝關節攣縮畸形明顯得到糾正，優良率達89%，臨床療效滿意。

3.3 下肢力線的糾正、軟組織的平衡是全膝關節置換術治療膝關節RA成功的關鍵因素

下肢力線決定膝關節負荷分布情況和股脛骨關節冠狀面的穩定性，是決定TKA手術遠期療效的重要因素[6]。術前應常規拍攝下肢站立全長位片，并對關節內外翻角度進行精確測量，以方便術中精確截骨，糾正下肢力線。RA患者晚期膝關節多伴有屈曲攣縮畸形，通過股骨髓內定位進行外翻5°～7°，外旋3°截骨以及脛骨髓外定位進行后傾5°截骨后獲得的屈曲間隙可能大于伸直間隙，此時合理的軟組織松解、以及股骨遠端增加截骨增加伸直間隙，使其與屈曲間隙相平衡成為了手術中的重要環節[7-8]。Tanzer M[9]等提出對于屈膝畸形角度≤20°者，以松解膝關節周圍軟組織、骨贅清理切除為主要方法進行矯正；對屈膝畸形角度20°～60°之間者可選擇使用后穩定型假體，股骨髁遠端適當多切除骨質可達良好矯正效果。本組36例RA晚期膝關節患者，術前屈曲攣縮畸形（24.22±3.53）°，均屬于輕中度屈曲攣縮畸形，術中通過標準截骨后，切除后關節囊內纖維脂肪組織及后交叉韌帶、并充分松解后關節囊和胭肌腱等軟組織，當合并內外翻畸形時，下肢力線通過標準截骨糾正的同時應充分松解內、外側副韌帶，注意先松解側副韌帶與骨質的粘連部，后松解其骨質附著處，保持屈曲伸直間隙平衡，內外翻實驗穩定。本組36例患者通過上述軟組織松解方法以及結合強生后穩定型假體，術中屈曲攣縮畸形糾正滿意，術后該36例隨訪病人屈曲攣縮畸形角度平均為（3.67±4.56）°，與術前比較，差異性具有統計學意義，膝關節功能明顯改善，患者生活質量明顯提高，取得了良好的臨床療效。

1.Jain A,Stein BE,Skolasky RL,et al.Total joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis:a United States experience from 1992 through 2005[J].J Arthroplasty，2012,27:881-888.

2.Palmer DH,Mulhall KJ,Thompson CA,et al.Total knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Am，2005,87:1510-1514.

3.孫鐵錚,呂厚山.晚期類風濕關節炎合并膝關節強直或僵直畸形行人工膝關節置換術[J].中華關節外科雜志（電子版）2011,05:3-9.

4.徐小會,王華溢,段永宏,等.人工全膝關節置換術治療膝關節類風濕性關節炎中短期療效隨訪[J].中華關節外科雜志（電子版），2014:313-318.

5.秦四清,姚建鋒,李毅,等.人工膝關節置換術治療重癥膝關節疾病92例臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008,23:21-23.

6.周程沛,周宗科,沈彬,等.膝關節類風濕關節炎伴重度屈曲畸形患者關節置換術后的中長期隨訪[J].中華關節外科雜志（電子版），2012,06:689-694.

7.Sparmann M,Wolke B,Czupalla H,et al.Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support.A prospective,randomised study[J].JBone Joint Surg Br，2003,85:830-835.

8.Rozbruch SR.Total knee arthroplasty following proximal tibial osteotomy[J].J Bone Joint Surg Am，2004,86-A: 2571.

9.Tanzer M,Miller J.The natural history of flexion contracture in total knee arthroplasty.A prospective study[J].Clin Orthop Relat Res，1989:129-134.

（2015-01-09收稿）

Clinical analysis of total knee arthroplasty in patients with late rheumatoid arthritis

Guo Jiang,Zhang Zhongjie,Xia Bo,Zhang Caidong,Li Zhong,Chen Ge,Tan Meiyun
Departmentof Bone and Joints Surgery,the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To explore the clinical effectand techniques of total knee arthroplasty（TKA）on the patients with late knee rheumatoid arthritis（RA）.Methods：From july 2006 to November 2014,TKA waw performed in 36 patients with 45 knees suffered from late RA,including male 24 knees and female 12 knees,with an average age of 72 years（58～79 years）.All patients experienced severe pain and knee flexion contracture. The patients were all followed up and evaluated with HSS score and X radiographic examination.Results：The average period of follow-up was 43 months.The mean HSS score was improved from preoperative 51.75±4.14 points to postoperative 85.75±2.47 points,with statistically significant difference（P＜0.01）.According to HSS, 31 knees were rated excellent,9 good,and the choiceness rate was 89%.There were no complications such as infection and deep vein thrombus,knee flexion contracture was improved and the prosthesis position was good in following up X radiographic examination in all patients with RA.Conclucsions:TKA is an effective method for patients with RA and the satisfactory clinicaleffects of TKA are produced through accurate amputation and proper balancing ofthe softtissue during the surgery.

Rheumatoid arthritis；HSS；Totalknee arthroplasty

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.005

*四川省教育廳科研項目（12ZB062）

郭江（1988-）,男，研究生

譚美云（1974-）男，副教授，博士。E-mail：drtmy@126.com