云南省某縣城鎮居民基本醫療保險運行情況分析

楊國華,江河彥,俞群俊

(昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

● 醫療保險 ●

云南省某縣城鎮居民基本醫療保險運行情況分析

楊國華,江河彥,俞群俊

(昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

2010年云南省城鎮居民醫療保險實現全面覆蓋，城鎮居民醫療保障的問題得到一定程度的解決。但在制度運行過程中，仍存在一些問題。本文以云南省某縣做為研究對象，對該縣城鎮居民醫療保險運行中存在的問題及原因進行調查分析，為城鎮居民醫療保險制度的進一步發展提供參考意見。

城鎮居民；醫療保險；運行情況

云南省于2007年10月正式啟動和實施城鎮居民基本醫療保險，昆明市、楚雄州和紅河州為首批試點城市[1]。2008年3月，新增曲靖、玉溪、普洱、大理、德宏、怒江、迪慶7個試點州市，全省城鎮居民基本醫療保險試點州市擴大到10個，覆蓋89個縣（市、區）。2009年，第三批試點州市增加麗江、臨滄、昭通、文山、西雙版納、保山6個州市，參保人數覆蓋全省16個州（市）。2010年，云南省實現了全面覆蓋[2]。玉溪市X縣作為云南省第二批試點城市于2008年7月1日正式實施城鎮居民醫療保險。本文以玉溪市X縣作為研究對象，對該縣城鎮居民醫療保險運作的現狀、存在問題及原因進行調查分析，為城鎮居民醫療保險制度的進一步發展提供參考意見。

1 某縣城鎮居民醫療保險運行現狀

1.1 制度簡介

X縣于2008年起開始實施城鎮居民基本醫療保險，其覆蓋對象是該縣內非城鎮職工和非農業戶口、從外地遷入并持有暫住證的居民。2008-2013年的個人繳費標準為成年人70元/人，2008-2011未成年人的個人繳費標準為10元/人，自2012年起未成年人個人繳費標準調整為30元[3]。2008-2013年在住院方面設立起付線，按定點醫療機構分為一級醫療機構起付標準100元，二級醫療機構起付標準300元，三級醫療機構起付標準500元；在門診方面除設置全年封頂線外，還設置單次封頂線，只能在三級以下醫療機構報銷，每次20%，封頂20元/次，每年封頂200元。大病補充醫療保險于2011年初起實行自愿參加，成年人繳費20元/人，未成年人繳費10元/人。2012年起參加城鎮居民基本醫療保險的人員必須同時參加大病補充醫療保險，成年人繳費50元/人，未成年人25元/人。2013年開始不需要繳納大病補充醫療保險，其費用由財政補貼內產生，規定門診大病起付標準500元，患特殊病如紅斑狼瘡、惡性腫瘤等疾病住院的最高支付限額達到9萬元。

1.2 參保情況

2008-2013年X縣城鎮居民醫保參保人數見表1。

表1 2008-2013年X縣城鎮居民醫保參保人數 人

1.3 醫療費用支出情況

普通門急診和門診大病于2010年末開始啟動實施，生育保險于2009年9月開始納入報銷范圍,在此期間之前未產生統籌支付，見表2。

1.4 基金的收支情況

由于玉溪市進行的是市級統籌，X縣在基金的收入情況中只包含縣級財政補助和個人繳費，不含中央、省市級補助，X縣2008年基金累計結余222,315元；從2009年開始基金結余呈現負增長，見表3。

1.5 城鎮居民受益情況

2008-2013年，參加城鎮居民基本醫療保險居民中享受住院、門急診、門診大病人數及補償情況，詳見表4。

表3 2008-2013年X縣基金收支情況（不含中央，省市級補助） 元

表4 2008-2013年享受基本醫保的住院、門診、門診大病人數及補償情況

2 運行中存在的問題及原因分析

2.1 參保人員不穩定

在居民醫保實行起初，醫保部門以及社區加大對醫保政策的宣傳以及對每家每戶進行落實參保人數，對靈活就業人員按戶口性質進行參保，參保率較高。2010年起，靈活就業人員可自愿選擇參加城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合，由于待遇的不同，導致一些參加居民醫保的人轉投城鎮職工和新農合，參保率下降。參保人員不穩定主要有4個原因：一是原先參加城鎮居民醫保的靈活就業人員選擇參加了新農合，在《云南省流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續實施辦法》的第三條中提出：“其他流動就業的農村戶籍人員，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農村合作醫療或就業地城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險，并按照有關規定到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構或就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續[4]。”； 二是城鎮居民在找到工作或成為個體經濟從業人員轉投了城鎮職工醫療保險；三是部分高中生在去上大學的時候停止參加本縣的城鎮居民醫療保險；四是有些人戶口轉遷外地停止參加本縣居民醫保。

2.2 參保居民的住院個人負擔比例略高

2.2.1 實行市級統籌，但可報銷額度低于同級市

玉溪市實行統一的住院起付標準，2008-2013年X縣城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例和起付標準與玉溪市保持不變。一級醫療機構住院起付標準100元、報銷比例75%、個人自付25%；二級醫療機構起付標準300元、報銷比例65%、個人自付35%；三級醫療機構起付標準500元、報銷比例55%、個人自付45%；轉市外起付標準500元、報銷比例50%。昆明市的城鎮居民住院起付標準、報銷比例和自付比例按一級醫療機構分別是100元、85%、15%，二級醫療機構分別是300元、75%、25%，三級醫療機構分別是600元、60%、40%。從報銷規定對比，X縣城鎮居民的住院產生費用自付比例略高于同省的昆明市，但從居民平均收入上看X縣低于昆明市，個人承擔醫療費用較重。

2.2.2 實際報銷比例未達到政策規定可報銷的規定

由于X縣參保居民住院以二級以上醫療機構的人數居多，在表4中還可以看出，人均住院費用的補償比在42.19%～55.90%，都未達到二級醫療機構的65%的規定，個人負擔比例高于35%，而且在個人負擔中還包括醫保范圍外自費的費用，考慮到居民自費費用還沒有加入到計算機系統，實際居民負擔可能更高，這無疑加重了居民的醫療負擔。

2.3 普通門診保障不足

X縣城鎮居民基本醫療保險普通門急診報銷費用只在三級以下醫療機構報銷，2011年普通門診的人均費用為306.28元，統籌支付45.94元，個人自付260.34元，而次均普通門診費用則為38.11元。2012年人均門診費用256.41元，統籌支付46.62元，個人自付209.79元，次均普通門診費用75.53元。2013年人均普通門診223.79元，統籌支付35.34元，個人自付188.46元，次均普通門診費用65.31元。分析近三年普通門診統計數據得出，實際門診費用高于可報銷規定，個人自付比例較大，自付比例高于統籌支付的5倍左右，說明現有的門診報銷規定不能滿足實際醫療門診需要。

2.4 城鎮居民基本醫療保險的基金支付風險大

2.4.1 低收入人群和患病率較高的人群占比較高

參加城鎮居民基本醫療保險的多呈現為低收入人群和患病率較高的人群，2008年在參保人群中低收入和重殘的人共有1356人，占總參保人數的11.63%。2009年的為1438人，占總參保人數12.05%。2010年的為2016人，占總參保人數的16.62%。2011年的為1322人，占總參保人數的10.67%。2012年的為1306人，占總參保人數的11.52%。2013在參保人群中低收入和重殘的人共有936人，占總參保人數的8.48%。

2.4.2 住院率高于其他同級縣

2012年在參保居民中X縣住院率為7.91%，累計住院床日10,447天；2013年住院率為7.52%，累計住院床日9511天，住院總費用457萬元，次均住院床日為9天，住院次均費用4394.23元/人次，日均費用480.50元/床日。住院總費用中政策范圍內費用426萬元，占住院總費用的93.22%；其中統籌基金累計支付231萬元。雖然2013年較2012年住院率與住院床日都有所下降，但據市醫保給出的評估，X縣的城鎮居民的住院率仍高于同市的江川縣和華寧縣。

3 對運行中存在問題的對策與建議

3.1 完善制度建設，保持穩定的參保率

政府應該總結經驗，不斷完善醫療保險政策[5]。充分利用鄉鎮、社區勞動保障平臺，廣泛深入的宣傳醫療保險政策，強化參保意識，讓居民認識到參保的優勢。抓重點，對靈活就業人員、個體戶、新生兒和畢業返鄉未就業的人員認真落實，規范業務流程、強化服務意識、積極做好新增人員的各項工作，完成居民醫保的擴面工作。

3.2 提高補助標準

實際人均門診費用和次均門診費用均超過政策規定報銷的范圍，說明門診報銷規定與實際門診醫療需求不一致，應提高門診封頂線；住院報銷規定低于同級市，且實際報銷中并未達到可報銷65%的規定，說明醫療基金支付的壓力并不大，可適當放寬報銷標準，減輕城鎮居民支付醫療費用的負擔。

3.3 加強醫療機構監管，增加普通門急診報銷額度

醫保經辦機構應加強對醫療機構普通門急診的監管力度，對違規而不予報銷普通門診的定點醫療機構提出警告，對再犯的定點醫療機構取消其定點醫療機構資格。3.4 建立城鄉居民一體化的基本醫療保障制度

參加城鎮居民基本醫療保險的人數較少，城鎮居民基本醫療保險的控制風險能力較弱，要擺脫目前的困境，需將城鎮居民醫保與新農合實行整合，建立城鄉居民一體化的基本醫療保障制度，居民醫保與新農合基金統籌，實行統一政策、統一標準、統一管理，以此來提高城鎮居民基本醫療保險的風險控制能力[6]。

3.5 控制合理住院率

X縣的低收入人群和患病率較高的人群參保比例較高，與同級縣相比，住院率偏高。在政策執行時，要加強對不合理醫療費用的監督和管控，避免不合理醫療費用支出，從而擴大醫療保險基金的支付。同時加大對參保人員的宣傳，合理就醫、就診，控制門診費用、住院費用的支付。

[1] 張瑞宏,唐新民,王艷軍.對云南省城鎮居民基本醫療保險門診統籌的思考[J].衛生經濟研究,2009,(3):46-48.

[2] 云南人力資源和社會保障廳,云南省醫療保險協會.云南省城鎮居民醫療保險十年發展紀實2001-2011[M].昆明:云南人民出版社,2012.

[3] 云南人力資源和社會保障廳.“關于提高居民學生兒童個人繳費標準的通知”[EB/OL].[2011-10-13].http://blog.sina. com.cn/s/blog_69ffc2580100v3nj.htm.

[4] 云南人力資源和社會保障廳,云南省衛生廳,云南省財政廳.關于印發云南省流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續實施辦法的通知”[EB/OL].[2011-2-23].http://wenku.baidu.co m/link?url=scHbokjqF7nK8kca00Pxrm8uaUmm7HNkgXLGaq0tNU -9T2zOrc08oZ7YJkXagD-QvCgZYguDr0AGbhe-ub4XBYmTj2q_3o.

[5] 步欣智.我國城鎮居民基本醫療保險基金管理存在的問題與對策[J].黑龍江科技信息.2010,(28):155.

[6] 張承勇.城鎮居民基本醫療保險試點運行情況分析[J].就業與社會保障,2009,(6):27-28.

（本文編輯：鄒 楊）

Analysis on basic medical insurance for urban residents in a county in Yunnan

YANG Guo-hu, JIANG He-yan, YU Qun-jun
(Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China)

The medical insurance of urban residents carried out complete coverage in Yunnan in 2010. The problem had been solved at a certain degree. But, in the process, it still exited some factors to influence the policy’s operation. This article takes a county as example, investigates and analyzes the problems and reasons about medical insurance for urban residents and so as to provide some suggestion to promote medical insurance system further.

urban residents, medical insurance, operation situation

F840.684文獻表識碼：A

：1008-2800（2015）04-0208-03

2015-02-27

昆明醫科大學“十二五”重點培育扶持學科“社會保障建設”的研究成果。

楊國華（1981-），女，云南大理人，管理學碩士，講師，主要從事保險與社會保障方面的研究。

俞群俊（1977-），男，云南昆明人，經濟學碩士，講師，主要從事衛生經濟方面的研究。