鈦制彈性髓內釘和重建鋼板固定治療移位型鎖骨中段骨折的療效比較

鄭 榮，楊 柳 (.廣東省湛江中心人民醫院骨三科，廣東 湛江 54037;.廣東省湛江中心人民醫院麻醉科，廣東 湛江54037)

鎖骨是連接軀干和上肢的主要骨性支架，受外力時易發生骨折，發生率占全身骨折5%～10%，多見于青壯年和兒童。鎖骨中段骨折大約占鎖骨骨折的80%，并且大部分為移位骨折。移位型鎖骨中段骨折根據美國創傷骨科委員會(OTA)制定的標準可分為簡單型、楔型和復雜型［1］。研究表明，移位型鎖骨中段骨折經保守治療后畸形愈合、骨不連等發生率較高，嚴重時影響患者部分肢體功能。因此，對移位型鎖骨中段骨折常采用外科手術治療［2］。目前，移位型鎖骨中段骨折手術治療主要包括髓外鋼板置入固定和髓內固定，并且不同固定方式治療不同OTA 分型的鎖骨中段骨折的優缺點也不盡一致。基于此，我院骨科采用鈦制彈性髓內釘固定和重建鋼板固定治療移位型鎖骨中段骨折(簡單型和楔型)，取得了顯著的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組:選擇2011 年12 月～2013 年6 月在湛江中心人民醫院骨科住院的新鮮移位型鎖骨中段骨折患者84例，其中男58 例，女26 例;年齡18 ～58 歲，平均(36.2±8.3)歲;交通傷54 例，跌摔傷21 例，其他原因9 例;左側44 例，右側40 例;手術時間為受傷后3 ～7 d，平均3 d;OTA 骨折分型簡單型54 例，楔型30 例。納入標準:①OTA 骨折分型為簡單型和楔型;②無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;③至少獲得12 個月及12 個月以上的完整隨訪;④自行簽署知情同意書，并按研究方案完成者。

84 例新鮮移位型鎖骨中段骨折患者隨機分為觀察組和對照組，每組各42 例。兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨折后行外科手術治療時間、骨折OTA 分型、術前肩關節功能Constant評分等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法:對照組:采取重建鋼板固定方法，采用臂叢神經阻滯麻醉方式，取仰臥位，常規消毒鋪巾，以骨折端為中心做橫形切口8 ～10 cm，逐層分離并充分暴露骨折部位，予手法復位骨折端，根據骨折類型選用6 ～8 孔的3.5 mm 鋼板和螺釘固定，沖洗傷口并行逐層縫合，術后患肢采用三角巾懸吊。

觀察組:采用鈦制彈性髓內釘固定方法，采取臂叢加頸叢神經阻滯麻醉方式，在距離胸鎖關節大約1 cm 處沿著患側鎖骨胸骨端正中做1 ～2 cm 的橫切口，采用開口器斜向鎖骨遠端鉆孔，選擇合適直徑(約2 ～3 mm)的鈦制彈性髓內釘插入骨髓腔，并不斷旋轉髓內釘使其推至骨折端。采用C 型臂X 線機監測患者閉合復位移位，并旋轉髓內釘彎頭進入鎖骨遠側斷端直至近鎖骨肩峰端約1 cm 處，調整髓內釘頭的弧形方向，維持骨折部位最佳復位狀態。將髓內釘尾部折彎后剪除并埋于皮下。

1.3 觀察指標:比較兩組患者臨床療效(骨折愈合優良率)和臨床相關指標(手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率和術后3 個月、6 個月肩關節功能Constant 評分)。其中臨床療效標準評價按照李曉峰等［3］報道的鎖骨骨折的療效判定，分優、良、可和差4 個等級;肩關節功能Constant 評分總分100 分，分數越高表示肩關節功能越好。

2 結果

2.1 臨床療效(骨折愈合優良率)比較:按照前述臨床療效判定標準，觀察組患者優38 例，良2 例，可1 例，差1 例，優良率95.2%;對照組患者優39 例，良2 例，可1 例，差0 例，優良率97.6%，兩組優良率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表1 兩組患者臨床相關指標比較

表1 兩組患者臨床相關指標比較

注:與對照組比較，①P ＜0.05

相關指標 觀察組(n=42)對照組(n=42)手術時間(min) 51.8±6.9①70.5±7.2術中出血量(ml) 15.8±3.4① 57.2±4.3住院時間(d) 7.9±3.2① 14.1±3.9骨折愈合時間(月) 2.1±0.2① 3.8±0.3術后并發癥［例(%)］ 2(4.8) 3(7.1)術后3 月肩關節功能Constant 評分 91.6±3.2 90.7±3.1術后6 月肩關節功能Constant 評分96.3±3.6 95.4±3.4

2.2 臨床相關指標比較:觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間和骨折愈合時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05);觀察組患者術后并發癥發生率、術后3 個月和6個月肩關節功能Constant 評分比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。其中觀察組2 例患者術后出現并發癥(皮膚刺激1 例，骨折延遲愈合1 例)，并發癥發生率4.8%;對照組3 例患者術后出現并發癥(切口感染2 例，骨折延遲愈合1 例)，并發癥發生率7.1%，見表1。

3 討論

鎖骨骨折是臨床上常見的創傷性骨折，多表現為骨折部位腫脹、壓痛或畸形。鎖骨骨折的治療包括保守治療和手術治療。對無移位鎖骨中段骨折，常采取保守治療(如頸腕帶懸吊、8 字繃帶固定)。對移位型鎖骨中段骨折，手術治療方式主要包括彈性髓內釘固定和鋼板固定等［4］。

鋼板固定具有固定韌性好、強度高、復位好、可塑性強和固定牢靠等優點，并且術后早期可行功能鍛煉，可廣泛應用于多種類型的鎖骨骨折，尤其是伴有粉碎性骨折等復雜型鎖骨骨折。然而，鋼板固定屬于靜力固定，其產生的應力遮擋不利于骨折愈合，并且具有骨膜剝離范圍廣、易發生切口感染和損傷鎖骨下方神經和血管等缺點［5］。相對于鋼板固定，彈性髓內釘固定具有美觀、微創、對骨折部位血供影響小和操作簡便等優點，近年來已廣泛應用于臨床。特別是鈦制彈性髓內釘具有良好的穩定性、柔韌性和抗疲勞性，不易引起不良反應。此外，鈦制彈性髓內釘固定骨膜剝離少，可明顯減少切口感染發生和減輕對鎖骨下方神經、血管的損傷，并且后期內固定物取除方便。然而，鈦制彈性髓內釘固定治療鎖骨骨折易出現內固定松動和釘尾皮膚刺激癥狀等并發癥，術中應注意髓內釘直徑和進釘點的選擇。同時，對于復雜型鎖骨骨折的治療，彈性髓內釘固定具有一定的局限性［6］。

本次研究以新鮮移位型鎖骨中段骨折(簡單型和楔型)患者為研究對象，比較鈦制彈性髓內釘固定和重建鋼板固定治療移位型鎖骨中段骨折的臨床療效。研究結果顯示觀察組患者骨折愈合優良率、術后并發癥發生率和術后3 月、6 月肩關節功能Constant 評分比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05);觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間和骨折愈合時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。這與黃淑偉等［7］研究結果一致。基于此，我們推斷對于簡單型和楔型的移位鎖骨中段骨折的治療，兩種固定方法具有相當的臨床療效，并且對肩關節功能恢復無明顯差異。然而，鈦制彈性髓內釘固定具有創傷小、療程短和骨折愈合時間短等優勢。

綜上所述，對于簡單型和楔型的移位鎖骨中段骨折的治療，鈦制彈性髓內釘固定能有效減少組織創傷、明顯縮短療程，但對于復雜型的移位鎖骨中段骨折治療尚需更進一步的臨床研究。

［1］ 曾浪清，陳云豐，劉燕潔，等.鎖骨中段骨折治療現狀［J］.國際骨科學雜志，2012，33(6):374.

［2］ 徐招躍，袁臨益，楊巧燕.鎖骨骨折保守與手術治療的比較研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2014，22(6):37.

［3］ 李曉峰，孫海鈺，田麗華，等.鎖骨骨折162 例治療分析［J］.實用骨科雜志，1996，2(4):230.

［4］ 賈光耀，劉時偉，梅 炯.成人鎖骨中段骨折的治療進展［J］.實用骨科雜志，2014，20(3):240.

［5］ 薛祝偉.解剖鋼板內固定治療鎖骨骨折36 例［J］.吉林醫學，2012，33(35):7744.

［6］ 陳 敏，姜 楠，余 斌.髓內釘與鋼板內固定治療移位型鎖骨中段骨折療效比較的Meta 分析［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16(7):591.

［7］ 黃淑偉.鈦制彈性髓內釘固定對鎖骨中段骨折的影響［J］.創傷外科雜志，2014，16(5):423.