鎖定鈦板內固定及植骨治療脛骨平臺骨折效果評價

龐士龍 (天津市寧河縣醫院骨2 科，天津 301500)

近年來隨著交通條件更加便利，由交通事故等高能量損傷導致的脛骨平臺骨折有逐漸增加的趨勢，其合并傷、并發癥及預后與骨折類型有著密切的聯系，針對中等及其以上能量所導致的骨折一般不應采取保守治療。特別是合并半月板及韌帶損傷者，若治療不當，將會有嚴重的并發癥，如產生創傷性關節炎、功能障礙等，嚴重影響患者的生活及工作。近年來我院采用鎖定鈦板加自體或人工骨植骨治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究中觀察組的28 例患者中男20 例，女8例，年齡26 ～65，平均(40.2±10.4)歲。左側11 例，右側17 例。按Schatzker 分型［1］:Ⅰ型3 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型8 例，Ⅵ型4 例。均為新鮮閉合性骨折，且骨折移位、塌陷明顯。其中合并半月板、韌帶損傷3 例、皮膚條件允許采用急診手術治療18 例，該組患者均未發現血管和神經損傷。對照組的20例患者中男14 例，女6 例，年齡25 ～68 歲，平均(41.3±9.8)歲。左側7 例，右側13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法:觀察組:采用蛛網膜下腔麻醉，大腿近端上止血帶，常規碘伏消毒下肢術區及髂骨區，術中取膝外側切口、內側切口或內外側聯合切口，顯露骨折斷端，最大限度保護骨膜，確定復位的參照。開窗復位骨折及關節面，對塌陷嚴重者可將使塌陷關節面略高于正常水平2 ～3 mm。通過C 臂機檢查復位滿意度，再采用自體或人工骨填塞、壓實。將事先準備好的鎖定鈦板緊貼骨膜，透視確定位置滿意后在鈦板近端平行關節面置入細克氏針。于脛骨上端予以3 ～4 枚鎖定螺釘固定骨折及鈦板、起到支撐、防止再次塌陷的可能。

通過鎖定鈦板瞄準器確定螺孔的位置，并固定螺釘。手術完成后采用鹽水沖洗切口，放置負壓引流管，逐層縫合，切口給予無菌敷料加壓包扎。對照組:操作方法基本同于觀察組，將鈦板換成“T”解剖鋼板進行內固定。

1.3 術后處理:韌帶修補的患者術后予以長腿托屈膝約30°外固定2 個月，去托后進行非負重功能鍛煉。其余患者術后第2～4 d 復查，無血栓后即可開始行膝關節被動活動，術后積極預防下肢血管血栓，術后5 ～10 d 行膝關節主動活動及CPM 功能鍛煉，術后1 ～2 周后逐漸拄拐或助行器保護下不負重進行膝關節伸屈功能鍛煉;定期復查X－ray，根據骨痂生長情況逐漸拄拐或助行器保護下適量下地負重鍛煉;術后12 周后根據復查骨折愈合情況逐漸負重，循序漸進恢復行走功能。

1.4 效果標準:采用HSS 評分標準［2］，將治療效果分為優:＞85 分;良:70 ～84 分;可:60 ～69 分;差＜59 分。

1.5 統計數據處理:采用SPSS 13.0 統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較:對照組優6 例，良8 例，可6 例，優良率為70%;觀察組優14 例，良10 例，可4 例，優良率為85%(P＜0.05)。

2.2 兩組其他指標比較:兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);但觀察組住院時間、骨折愈合時間優于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組其他指標比較

表1 兩組其他指標比較

組別 手(術mi時n)間 術中(出ml血)量 住院(d時)間 骨折(愈月合)時間對照組85.2±10.3 71.0±7.5 18.2±4.0 4.1±1.2觀察組84.8±12.1 70.2±6.8 10.5±3.2 3.0±0.6

2.3 兩組并發癥比較:觀察組未發現斷釘、鋼板折斷、Ⅱ期塌陷，膝關節機械軸對線不良等并發癥，對照組有2 例發生感染，延遲愈合2 例，內置物斷裂1 例(P ＜0.05)。

3 討論

脛骨平臺骨折嚴重影響患者膝關節的功能及穩定，絕大多數因車禍和高處墜落等高能量創傷引起，膝關節除了受到側方、軸向、側方和軸向混合應力，還有來自股骨髁施加的剪切和壓縮作用力，除出現常見的關節面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，還可伴有更嚴重的損傷，如韌帶、半月板損傷，膝關節脫位等。這將增加了治療的難度，且若處理不當，容易增加術后并發癥的發生。因此治療過程中，除必須借助相關影像學收到進行精確的定位以了解骨折移位及塌陷程度、半月板及韌帶的損傷外，還需選擇合適的術式及內固定物，才能最大限度地恢復關節功能。

AO 原理是骨科應用最為廣泛的概念，強調骨折的治療要充分恢復骨的生物學特性，且不破壞骨的生長發育，手術既要保護局部軟組織及血運，又要確保固定的穩定性［3］。在臨床中我們的要求是不盲目追求以破壞血運來恢復解剖位置;復位要遠離骨折部位;使用生物相容性好的內固定物;盡量減少內固定物與骨皮質間的接觸。由于股骨平臺骨折屬于關節內骨折，因此，必須要求固定穩定牢靠，以促進盡早功能鍛煉。

從表1 中可以看出，對照組與觀察組手術時間及出血量比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，且都在正常范圍內，說明兩種術式都具有較高的安全性。解剖鋼板內固定能夠達到較為滿意的固定，能夠滿足盡早下床進行活動的要求。但是其缺點在于鋼板對骨膜施加的壓力會影響血運，不利于骨折愈合，且容易增加術后感染、骨折愈合不良的發生，具有一定是局限。本研究中對照組發生并發癥明顯高于觀察組，筆者分析就是與鋼板影響血運有關。鎖定鈦板內固定既符合了骨折治療的原則，且螺釘與螺孔預先設計好，穩定性更強，特別適合伴有骨質疏松的患者。此外，鎖定鈦板的螺釘頭比鎖孔高約2 cm，可避免鋼板與骨膜的直接接觸，最大限度對血運進行保護，更利于骨折愈合［4］。本研究中觀察組臨床療效優于對照組，本組認為出與鈦板減少了對血運影響外，還與固定牢固能盡早進行功能鍛煉有密切關系。同時觀察組住院時間及骨折愈合時間短于對照組，這也是鈦板內固定優點的直接體現，全面滿足了骨折愈合的條件，營造了良好的康復環境，因此，可有效縮短康復時間。

在采用鈦板內固定治療時，筆者根據骨折塌陷的情況進行了植骨，目的是恢復塌陷的關節面并提供直接有效的支撐。有文獻報道指出，植骨不實、固定螺釘擰得過緊可造成骨折分離移位［5］。對此，筆者的做法是在復位時臨時固定后開窗植骨，同時注意固定螺釘勿擰過緊。從以上研究結果可以看出，鈦板內固定治療脛骨平臺骨折效果優于普通鋼板，可促進骨折盡早愈合，減少術后并發癥，有利于促進患者盡快恢復。

脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，如果處理不當，將可能導致患者嚴重的關節粘連、關節僵直甚至不可逆的殘疾。采用鈦板內固定聯合植骨可提最大限度的恢復解剖復位，重建脛股關節面的對應關系，為盡早康復提供有力條件。

［1］ SchatzkerJ，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracturethe Toronto experience 1968 1975［J］.Clin Or thop Relat Res，1979，138:94.

［2］ 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準［M］.北京:科學技術出版社，2005:125-126;274-275.

［3］ 顧龍殿，何家文，吳良浩，等.雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3):186.

［4］ 潘子翔，姜文學，張宏波，等.雙側鎖定鋼板治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折［J］.實用骨科雜志，2007，13(5):274.

［5］ 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4):219.