兒童上消化道潰瘍臨床特征探討*

王瑞鋒 李小芹

兒童上消化道潰瘍主要有PU（Peptic ulcer）、HSP（Henoch-schonlein purpura）繼發性潰瘍、其他全身疾病或外傷繼發性潰瘍、應激性潰瘍等。其中PU最常見。隨著人們生活習慣、生存環境的改變及內鏡檢查在兒科的普及，PU和HSP等繼發性潰瘍在兒童中的檢出率逐漸升高，有報道稱兒童PU檢出率達5%~7%[1-2]。兒童上消化道潰瘍的臨床表現多不典型，易誤診、漏診。為了更清楚地認識兒童上消化道潰瘍的特征，對PU、HSP繼發性潰瘍的臨床及內鏡特點進行回顧性總結分析比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年6月-2015年5月收治并符合診斷標準的兒童PU患者172例（男128例，女44例）和HSP繼發性潰瘍患者30例（男26例，女4例）作為研究對象。PU患兒根據最明確致病因素分為Hp相關性潰瘍40例、藥物相關性潰瘍38例、不良飲食所致PU 28例、不明原因PU 66例。

1.2 診斷標準 兒童PU診斷參照中華兒科雜志《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標準》[3]。Hp感染診斷參照中華醫學雜志《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告》[4]。HSP診斷參照科學出版社《兒科疾病診斷標準》第2版診斷[5]。

1.3 方法 回顧性總結分析各選入對象的一般資料、臨床表現、內鏡、Hp檢測結果等。內鏡為日本Olympus GIF-XQ240、XQ260及XP260電子胃十二指腸鏡。

1.4 腹痛程度分級 Ⅰ級：不影響日常活動與睡眠，不需服用抑酸或解痙藥可自行緩解；Ⅱ級：部分影響日常活動與睡眠，需服用抑酸或解痙藥才能緩解；Ⅲ級：不能進行日常活動與睡眠，服用抑酸或解痙藥仍不能緩解[6]。

1.5 統計學處理 所得數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PU與HSP繼發性潰瘍的臨床比較 PU及HSP繼發性潰瘍在腹痛部位、程度、發作方式及規律性、血便、腹部壓痛部位、糞便隱血、內鏡下特點上比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 PU與HSP繼發性潰瘍胃十二指腸鏡下表現 內鏡顯示病變廣泛，潰瘍常多發，伴彌漫性黏膜充血、水腫、糜爛、出血（圖1~2）。

表1 PU與HSP繼發性潰瘍的臨床比較 例（%）

續表1

圖1 PU鏡下表現

圖2 HSP繼發性潰瘍鏡下表現

2.3 病因分析 202例中，男：女為3.2∶1，年齡56 d~14.3歲。結合病史、一般資料、臨床、內鏡表現及Hp檢測結果等總結主要病因：Hp感染占19.8%（40/202），藥物因素占18.8%（38/202），不良飲食習慣占13.9%（28/202），過敏性紫癜占14.9%（30/202），不明原因占32.7%（66/202）。

3 討論

PU臨床表現多種多樣而不典型，主要為反復間斷腹痛，多位于上腹、臍周或中上腹，疼痛程度不一，可在夜間或饑餓時發作，也可在進食后較明顯或無明顯規律，可伴有惡心、嘔吐、嘔血、便血等，查體可見上腹、臍周或中上腹部壓痛，少數為全腹或部位不清，與國內外同類報道相符[7-8]。HSP繼發性潰瘍特點在于腹痛以臍周或下腹部為著，程度較劇烈，反復、陣發性發作且無明顯規律，常伴血便，腹部壓痛部位不固定，多為臍周、下腹或全腹部，糞便隱血試驗（fecal occult blood test，FOBT）常為陽性，與別文琴等[9]報道相似。本文中PU與HSP繼發性潰瘍胃十二指腸鏡下表現與畢淑英等[10]報道類似。

上消化道潰瘍中男性更常見，與國內外報道類似[11-12]。考慮與男孩有更多不良飲食習慣、較多運動、食量較大及過多胃酸分泌等有關，而女孩可能與體內分泌較多對胃腸黏膜有保護作用的雌激素有關。Hp感染、不良飲食習慣、藥物、HSP與兒童上消化道潰瘍的發病密切相關，與有關報道相符[13]。Hp可分泌酸性抑制蛋白，通過自身尿素酶分解尿素在周圍產生氨云，升高pH值而能夠在胃十二指腸黏膜生存；非甾體類抗炎藥可抑制環氧合酶-1而使得前列腺素合成減少，黏膜屏障功能減弱導致黏膜糜爛和潰瘍發生；暴飲暴食、喜食辛辣油膩或過冷過熱食物、飲食不規律等導致胃腸黏膜抵抗力下降，易受到刺激損傷而致潰瘍形成。本研究中，不明原因組比例最大，考慮原因：第一，可能存在Hp檢測假陰性，本次研究Hp檢出率與同類報道相比較低[14]。分析原因在于：（1）Hp檢測方法受限，僅有碳13呼氣試驗，故在Hp感染高危因素存在或內鏡發現潰瘍時，應盡量行多種Hp檢測方法；（2）藥物影響：Hp對抑酸劑、抗生素敏感性較強，其中96例（47.5%）行Hp檢測前有抑酸劑或抗生素應用史。第二，考慮部分患兒可能是克羅恩病、嗜酸性胃腸炎等伴發潰瘍，因無相關病史資料而無法明確。第三，病史采集不夠詳細，可能遺漏藥物、不良飲食習慣、遺傳及被動吸煙等因素，故病史采集應全面準確。

兒童PU臨床表現不典型，診斷時容易忽視或誤診，如出現下列情況時均應警惕PU：（1）原因不明的嘔血或黑便；（2）反復上腹部無規律性疼痛，除外寄生蟲等其他疾病；（3）以突發失血性休克為主要表現，無其他失血病灶；（4）腹部壓痛、肌緊張、反跳痛不能用其他疾病解釋，應行內鏡檢查明確診斷。若出現典型紫癜HSP診斷不難，但約25.3%患兒消化道癥狀較紫癜提前1~40 d出現[15]。給診斷帶來困難而易誤診，與兒童PU相比，HSP繼發性潰瘍具有突出的特點，對診斷HSP繼發性潰瘍具有重要的提示意義，當無典型皮膚紫癜而出現以下情況時，應考慮HSP繼發性潰瘍：（1）腹痛較劇烈，在臍周、下腹或不固定，無固定腹部壓痛，難以用內鏡下病變來解釋；（2）FOBT陽性或血便而內鏡下病變不重；（3）內鏡下病變較廣泛，潰瘍呈多發、深淺不一，伴彌漫黏膜充血、水腫、糜爛或出血；（4）內鏡診斷為PU，但正規治療效果欠佳。兒童上消化道潰瘍的病因較多，PU臨床表現不典型，HSP繼發性潰瘍有較突出的臨床及內鏡表現特點。更多兒童上消化道潰瘍的臨床、內鏡及其他特點有待進一步研究。電子胃十二指腸鏡是診斷兒童上消化道潰瘍的重要方法。

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