降鈣素原聯(lián)合臨床肺部感染評分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和預(yù)后的價值

凌 雙，楊春萬，林尚奮，慕容銳，李展鵬，麥玉嬋 (廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526060)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilater associated pneumonia，VAP)指的氣管插管或氣管切開患者在機(jī)械通氣48h 后發(fā)生的肺炎［1］。VAP 具有較高的發(fā)病率，然而其在診斷方面具有一定的難度，很大程度上增加了患者抗菌藥物的使用量及治療時間，同時也增加了危重患者的病死率，對其預(yù)后造成了非常嚴(yán)重的影響。因此，能早期、快速、準(zhǔn)確診斷和評估VAP 就顯得非常迫切。然而無論目前臨床常用PCT、CRP 等單個生物學(xué)指標(biāo)還是CPIS 均未能達(dá)到上述要求。基于此，本文以我科104 例疑似VAP 患者為研究對象，就PCT 聯(lián)合CPIS 在VAP 的診斷及預(yù)后中的價值展開探討。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013 年1 月～2014 年7 月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科，且接受機(jī)械通氣超過48h 的患者為研究對象。采用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為X 線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或原有的浸潤陰影擴(kuò)大，同時具有下列三項中的兩項或兩項以上:①體溫＞38℃;②外周血白細(xì)胞數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L;③出現(xiàn)膿性痰，痰涂片鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個/低視倍，白細(xì)胞＞25 個/低視倍，痰培養(yǎng)有細(xì)菌生長;并排除肺水腫、ARDS、肺栓塞等疾病，剔除合并有肺外其他器官感染、甲狀腺髓質(zhì)C 細(xì)胞腫瘤患者，最后114 例患者進(jìn)入研究。所有患者中男54 例，女50 例;年齡20 ～82 歲，平均(58.9±11.7)歲，分為VAP 組(48 例)與非VAP 組(56 例)。在診斷后的第28 天，VAP 組中存活33 例，死亡15 例。

1.2 檢測方法:所有患者入選時均接受常規(guī)胸片及血常規(guī)、血氣分析、痰涂片、痰培養(yǎng)、PCT、CRP 等實驗室檢查。并收集好所有患者空腹時3 ml 的肘靜脈血，將血清進(jìn)行分離后，保存在溫度為零下80 度的冰箱中，以便統(tǒng)一檢測。PCT 采用免疫熒光法進(jìn)行檢測，結(jié)合兩種鼠單克隆抗體與PCT 抗原兩個不同的結(jié)合位點，一種抗體經(jīng)熒光標(biāo)記(也即示蹤劑)，另一種固定在試管壁上。隨后將抗體與患者血漿混合，使其形成“夾心復(fù)合物”，熒光標(biāo)記抗體被縛在試管壁上，通過發(fā)光試劑記數(shù)熒光標(biāo)志物的含量，熒光信號的強(qiáng)度與標(biāo)本PCT 濃度成正比，同時測定標(biāo)準(zhǔn)品，根據(jù)已知抗原濃度的PCT 制成標(biāo)準(zhǔn)曲線后，可以定量得到患者血液中的PCT 濃度。

CRP 則使用西門子全自動特種蛋白分析儀，利用乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法進(jìn)行檢測。首先稀釋標(biāo)準(zhǔn)品配置成36 的濃度，并制作出標(biāo)準(zhǔn)曲線。標(biāo)本為20 μl 時，試劑1 為160 μl，試劑2 為30 μl，波長為340 nm，于8 min 后進(jìn)行透射比濁。并用統(tǒng)一病例觀察表對患者的性別、年齡、體溫、CRP、PCT 及CPIS等資料進(jìn)行收集。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)均采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，對CRP、PCT、CPIS 等指標(biāo)用ROC 曲線計算最佳閾值、敏感度、特異度等指標(biāo)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 患者與非VAP 患者的比較:VAP 組與非VAP 組患者的性別、年齡等一般資料差異不明顯，而VAP 組的CRP、PCT及CPIS 指標(biāo)與非VAP 組相比較，發(fā)生明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 VAP 組與非VAP 組指標(biāo)比較

表1 VAP 組與非VAP 組指標(biāo)比較

注:與非VAP 組比較，①P ＜0.05

組別 男 女 平均年齡(歲) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) CPIS(分)VAP 組 25 23 58.5±12.0 93.6±26.7① 1.69±0.87① 7.9±1.3①非VAP 組29 27 59.2±11.5 66.8±30.1 0.61±0.37 3.6±1.9

2.2 CRP、PCT、CPIS、PCT 聯(lián)合CPIS 對VAP 診斷的價值:使用ROC 曲線分析CRP、PCT、CPIS、PCT 聯(lián)合CPIS 對VAP 診斷的價值，可見CRP 對VAP 診斷特異度比較低，PCT 及CPIS 則具有較高特異度，在聯(lián)合應(yīng)用PCT 與CPIS 后，診斷敏感度未明顯下降情況下特異度得到提高。詳見表2。

2.3 VAP 患者中存活組與死亡組的比較:VAP 兩組患者的性別、年齡差異不顯著，相比于存活組患者，死亡患者的CRP、PCT與CPIS 均顯著升高(P ＜0.05)。詳見表3。

2.4 CRP、PCT、CPIS、PCT 聯(lián)合CPIS 對VAP 預(yù)后的價值:使用ROC 曲線分析CRP、PCT、CPIS、PCT 聯(lián)合CPIS 對VAP 預(yù)后的價值，CRP 的敏感度和特異度都較低，PCT 與CPIS 具有中等準(zhǔn)確性，但特異度不是很高，在聯(lián)合應(yīng)用PCT 與CPIS 后，診斷特異度得提高至84.8%。見表4。

表2 CRP、PCT、CPIS、PCT 聯(lián)合CPIS 對VAP 診斷價值

表3 VAP 患者中存活組與死亡組的比較情況

表3 VAP 患者中存活組與死亡組的比較情況

注:與存活組相比，①P ＜0.05

組別 男 女 平(均歲年)齡(m C gR/P L)(n P g C/m T l)CPIS存活組19 14 58.2±13.3 89.4±31.8 1.21±0.69 7.5±1.4死亡組 9 6 59.2±10.9 102.8±43.8①2.75±0.85①8.8±2.6①

表4 CRP、PCT、CPIS、PCT 聯(lián)合CPIS 對VAP 預(yù)后的價值

3 討論

在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，VAP 是其面臨的重要難題之一，它發(fā)生率高，不但增加了患者的治療費用與住院時間，而且還具有較高的病死率。由于VAP 患者的影像學(xué)檢測及臨床表現(xiàn)缺乏一定的特異性，再加上病原學(xué)檢測方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因而給VAP 的準(zhǔn)確診斷帶來了極大的難度。CRP 是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，對于ICU 患者而言，除了感染以外，還存在創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)等其他多種引起CRP 升高的因素，因而對CRP 在VAP 診斷中的應(yīng)用起到了限制作用。PCT 是由116 個氨基酸組成的無活性的降鈣素前體，由甲狀腺C 細(xì)胞合成，健康成人血液中濃度低于0.1 ng/ml，而在細(xì)菌感染時其血漿濃度迅速增高，近年來研究表明PCT 在肺部感染診斷及預(yù)后中具有一定價值。CPIS 是一項綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)來評估感染嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整的評分系統(tǒng)。CPIS 具有較大的VAP 診斷價值［2］，在本研究中，CRP 的準(zhǔn)確性比較低。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［3］得知，在VAP 診斷中，CPIS 具有較高準(zhǔn)確性(AUC 為0.809，特異度為90%)，與本研究結(jié)果類似;研究同時還表明PCT 在VAP 診斷中具有一定的價值，與本研究中PCT 具有中等準(zhǔn)確性(AUC 為0.74)相符。此外，本研究中聯(lián)合應(yīng)用PCT 與CPIS 進(jìn)行診斷時，可將診斷特異度提高至96.4%，且陽性預(yù)測值為94.5%、陰性預(yù)測值為80.6%，診斷準(zhǔn)確性高，且大大降低了VAP 的誤診率。這與但勇等研究結(jié)果相似［4］。

除此之外，VAP 患者的病死率較高，具有較差的預(yù)后，因而在對其預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評估后，采取合理、有效的治療措施尤為關(guān)鍵。但目前仍缺少一個科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)評估患者危重程度、預(yù)測疾病發(fā)展趨勢及預(yù)后。有文獻(xiàn)報道PCT 可以反映患者的肺部感染嚴(yán)重程度。本研究中我們發(fā)現(xiàn)PCT 是可以反映感染嚴(yán)重程度，但聯(lián)合應(yīng)用PCT 與CPIS 對患者進(jìn)行預(yù)后評估后特異度提高至84.8%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高，這表明PCT 聯(lián)合CPIS 能更好地反映患者的病情危重程度，聯(lián)合應(yīng)用兩者具有好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，在診治VAP 患者過程中，聯(lián)合應(yīng)用PCT 與CPIS可有助于疾病的診斷與預(yù)后，可有效提高診斷的特異度，反映患者病情嚴(yán)重程度，具有非常高的臨床實用價值，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)［J］.中華內(nèi)科學(xué)雜志，2013，52(6):1.

［2］ 賈育紅，袁天柱，楊黎焱.臨床肺部感染評分在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診治中的價值［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(3):123.

［3］ 陳鳳佳，匡煜坤，陳海紅，等.前降鈣素原、C－反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評分對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷的意義［J］.中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2014，35(3):418.

［4］ 但 勇，胡仁德，曾憲華.降鈣素原和臨床肺部感染評分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷中的相關(guān)性研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(11):47.