經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床治療

郭名南，李 燁 (廣東省河源市源城區人民醫院，廣東 河源 517000)

腎盂輸尿管連接處狹窄(UPJO)屬臨床常見泌尿系統疾病。UPJO 的主要原發病為:先天發育異常、腔鏡或開放式手術、排石、腹膜后纖維化及放療等［1－2］。UPJO 是引起腎功能損害及腎盂積水的主要原因之一，嚴重威脅患者生命健康。UPJO的常規療法為腎盂輸尿管成形術，然而，該術具有恢復慢、創傷大、并發癥多、二次手術困難等一系列特點，不僅臨床療效有限，而且預后不佳。近些年來，微創技術因其創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點，受到愈來愈多醫師及患者的青睞。臨床上，經皮腎鏡取石的療效及安全性已被證實，然而，國內關于經皮腎鏡治療UPJO 合并腎結石的報道較少。本文，選取我院46 例UPJO 合并腎結石患者作為研究對象，分析經皮腎鏡治療UPJO 合并腎結石的臨床療效情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2011 年3 月～2014 年3 月收治的46例UPJO 合并腎結石患者作為研究對象。其中，男31 例，女15例;年齡28 ～68 歲，平均(38.32±6.97)歲。5 例患者因尿急、尿頻及腰脹就診;12 例患者因腹脹、腰痛就診;29 例患者無自覺癥狀，于體檢時偶然發現。46 例患者中，7 例伴多發性結石，39例伴單發性結石，經CT、B 超、逆行及順行尿路造影發現結石直徑(1.31 ～4.23)cm，平均(2.05±0.65)cm。UPJO 狹窄段長度(1.12 ～1.91)cm，平均(1.62±0.23)cm。其中，輕度腎積水12例，中度腎積水31 例，重度腎積水3 例。術前，全部患者均接受血、尿常規，肝腎功能等常規檢查;46 例患者肝腎功能均處于正常范圍，且無糖尿病、高血壓等代謝性疾病。

1.2 方法:術前患者均常規給予抗生素。全身麻醉后，協助患者取截石位。于患側逆行插入F5 或者F4 號輸尿管導管，經導管持續滴入生理鹽水，以充盈患者腎盂，然后留置三腔導尿管(F22)。變換體位，協助患者取俯臥位，墊高腹部(除重度腎積水患者外)。B 超探頭緊貼患者第12、11 肋皮膚，檢查腎臟以及腎臟周圍臟器，并對結石所在位置進行定位。超聲介導下行腎臟穿刺，以建立腎通道。用穿刺針(18G)穿刺結石所在腎盞，然后，拔除針芯，若有尿液流出，則提示穿刺針已經進入患者腎臟集合系統。將斑馬導絲置入穿刺針，應用腎筋膜擴張器沿導絲擴張穿刺通道。擴張穿刺通道應循序漸進，用(F8－F24)腎筋膜擴張器逐漸擴張通道，最終建立F24通道［3－4］。電視監測下，置入腎鏡，詳細了解結石位置、通道出血情況及UPJO 狹窄段情況。首先，采用超聲碎石機聯合EMS 氣壓彈道(第三代)清除結石;再行腔內電刀切開術:分別于9 點及6 點位置作縱行切口，全層切開患者輸尿管管壁，直至顯露患者輸尿管周圍脂肪為止。若患者出血過多，可給予電凝止血;注意觀察通道出血情況及有無結石殘留。處理完畢后，留置腎造瘺管(F12)及雙J管(F7);術后4 ～7 d，拔除造瘺管;術后1 ～3 個月拔除海馬管。

1.3 觀察指標:觀察46 例患者一次手術成功率、手術時間、住院時間等一般情況，對比手術前后，患者肌酐、尿素氮水平、臨床癥狀及腎盂集合系統分離指數的改善情況。

1.4 統計學處理:采用SPSS16.0 統計軟件，計量資料采用均值±標準差的形式表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 代表差異具有統計學意義。

2 結果

46 例患者均一次手術成功。手術時間41 ～64 min，平均(38.12±5.32)min。住院時間7 ～12 d，平均(9.02±1.53)d。術后46 例患者均獲5 ～18 個月隨訪，平均(11.24±4.36)個月。43 例患者臨床癥狀顯著緩解，造影顯示UPJO 基本消失，3 例患者腎盂輸尿管連接處仍舊狹窄，需行二次手術治療。與術前相比，患者術后1 周、3 個月及6 個月肌酐、尿素氮水平明顯下降，差異有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01);術前患者腎盂集合系統分離指數為(52.88±13.21)mm，術后3 個月及6 個月下降至(40.58±6.29)mm、(34.71±11.62)mm，差異有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。詳見表1。

表1 手術前后患者肌酐、尿素氮水平及腎盂集合系統分離指數改善情況比較

表1 手術前后患者肌酐、尿素氮水平及腎盂集合系統分離指數改善情況比較

注:與術前相比，①P ＞0.05

時間段 (μ肌mo酐l/L)(m尿m素o l氮/L)腎盂分集離合指系數統術前291.62±61.92 11.92±2.19 52.88±13.21術后1 周 251.63±71.72① 10.05±1.18① 45.51±12.35術后3 個月 126.93±35.59① 8.82±1.57① 40.58±6.29①術后6 個月 106.87±35.66① 7.81±0.77① 34.71±11.62①

3 討論

UPJO 屬泌尿系統常見疾病，可引起腎盂積水、腎盞擴張、腎髓質血管斷裂及延長、腎皮質受壓缺血等一系列病理改變，最終可導致腎功能受損、腎組織萎縮，嚴重威脅患者生命健康。早期診斷、合理選擇術式，對保留患者腎功能、提高患者生活質量具有重要意義。

離斷腎盂成形術是治療UPJO 的常用術式，它具有手術成功率高(95%左右)，中、遠期療效好的特點，是UPJO 治療的“金標準”［5］。然而，離斷腎盂成形術也具有一定局限性，如住院時間長，創傷大，術后再狹窄發生率高，輕度積水UPJO 患者術后臨床癥狀改善不顯著，二次手術困難等，臨床療效不甚理想。

近些年來，隨臨床微創技術不斷發展，微創手術被廣泛的應用于臨床各個科室。相關文獻指出，經皮腎鏡下行超聲碎石，結石清除率高達85%［6－7］。現今，采用經皮腎鏡治療腎結石的臨床療效及安全性已被證實［8］。然而，應用經皮腎鏡治療UPJO 的療效情況，國內鮮有報道。本文選取我院46 例UPJO合并腎結石患者作為研究對象，在超聲介導下，行腔內電刀切開術及結石清除術。46 例患者均一次手術成功;與術前相比，患者術后1 周、3 個月及6 個月肌酐、尿素氮水平明顯下降(P ＜0.05 或P ＜0.01);術后3 個月及6 個月腎盂集合系統分離指數顯著改善(P ＜0.01 或P ＜0.05)。由此可見，經皮腎鏡治療UPJO 合并腎結石具有創傷小、患者恢復快、住院時間短，安全性高、并發癥少，患者肌酐、尿素氮等指標改善顯著，臨床療效佳等特點。值得注意的是，盡管經皮腎鏡技術具有可重復操作、創傷小等優點，然而對于伴輸尿管管腔外病變的復雜病例，經皮腎鏡技術則具有一定局限性;因此在臨床手術方式選擇過程中，醫師應嚴格按照手術適應證，合理選擇術式。

綜上所述，采用經皮腎鏡治療UPJO 合并腎結石，可有效緩解患者臨床癥狀，降低肌酐、尿素氮水平，減低腎盂集合系統分離指數，促進患者康復，值得臨床推廣應用。

［1］ 劉先東，吳 斌.小切口結合軟性鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并結石11 例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(12):2980.

［2］ 劉星明，吳元昱，王強輝，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎旋轉不良并腎結石26 例［J］.中國內鏡雜志，2012，18(5):536.

［3］ 張 超，陳福寶，丁彥才，等.經皮腎造瘺治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結石［J］.寧夏醫學雜志，2010，32(5):444.

［4］ 張 韜，丁彥才，姜 旭，等.經皮腎鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結石［J］.中國微創外科雜志，2013，13(3):268.

［5］ 李志剛，韓從輝，邱祥政，等.經皮腎鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄106 例臨床研究［J］.東南大學學報，2012，31(6):702.

［6］ 馬偉國，袁新華，陸敬義，等.經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(2):92.

［7］ 趙 瑜，魏建軍.經皮腎鏡治療腎結石合并腎盂旁囊腫［J］.中國醫學創新，9(233):117.

［8］ 郭 熹.經皮腎鏡聯合球囊擴張治療復發性腎結石合并輸尿管上段狹窄48 例［J］.中國臨床研究，2014，27(2):179.