子宮內膜病變132 例臨床分析

陸 洋，李曉紅，孫 靜 (廣東省深圳市寶安區婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518000)

子宮內膜病變中，良性病變以子宮內膜增生癥、子宮內膜息肉、慢性子宮內膜炎、黏膜下肌瘤等較為常見，惡性病變以子宮內膜癌為常見。臨床多表現為子宮異常出血(經量增多、經期延長、性生活出血、絕經后陰道流血)、貧血、不孕等，因此對子宮內膜病變的早期診治，是提高患者預后及生存率的重要前提。近年來，隨著宮腔鏡技術的普及及應用，子宮內膜病變的診斷準確率大大提高。本文對我院2013 年1 月至2013 年12月間，聯合經陰道彩色多普勒超(transvaginal sonography，TVS)、宮腔鏡檢查術(hysteroscopy，HS)及病理結果的132 例子宮內膜病變患者進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013 年1 月～2013 年12 月我院應用宮腔鏡診治宮腔內膜病變132 例患者，年齡20 ～57 歲，其中108 例TVS提示疑為宮腔內膜病變，25 例TVS 無異常，但有陰道異常出血、不孕癥等癥狀。術后病理診斷79 例為子宮內膜息肉，17 例為子宮黏膜下肌瘤，25 例為子宮內膜增生癥，7 例為子宮內膜炎，4 例為子宮內膜癌，2 例為宮腔黏連，2 例為正常子宮內膜。其中有2 例同時患有子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，有2 例同時患有子宮內膜增生癥和子宮內膜炎。

1.2 方法

1.2.1 經陰道彩色多普勒超聲檢查(transvaginal sonography，TVS):采用荷蘭飛利浦IU22 陰道彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲掃查。患者取截石位，常規消毒，將探頭涂入耦合劑后，套上安全套并輕輕放入陰道。擺動探頭，多方向進行掃描，觀察宮腔內部回聲，詢問分析患者病史、婚育史、月經史、實驗室檢查等。B 超檢查以吳鐘瑜編著的《實用婦產科超聲診斷》為標準［1］。

1.2.2 宮腔鏡檢查術(hysteroscopy，HS):采用德國STORZ 公司生產的硬型電子宮腔鏡，膨宮壓力為100 ～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨宮流速200 ～300 ml/min，用5%葡萄糖溶液作為膨宮介質置入宮腔鏡全面檢查宮腔，可疑物位置、大小、數目、性狀。宮腔鏡下診斷依據以《婦科內鏡學》為標準［2］，若為單發或直徑較小的病變，鏡下盡量用活檢鉗或/和刮匙將病變取出;若為多發且直徑較大的病變，則直接以環狀電極電切至其基底部，注意保護基底部周圍正常內膜組織。退鏡前再次檢查確定宮腔內無占位病變，術畢至無液體自宮腔排出后，予透明質酸鈉1 支置入宮腔，預防黏連。夾出的組織及刮出內膜全部送病理檢查。

1.2.3 病理標本用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，HE 染色，光學顯微鏡下觀察。病理診斷依據，以《婦產科病理診斷學》為準［3］。

1.3 統計學方法:本研究數據采用SPSS13.0 統計學分析軟件進行統計學處理。總符合率比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 B 超和宮腔鏡對子宮內膜病變檢出率比較:宮腔鏡子宮內膜病變檢出率明顯高于B 超，差異有統計學意義(χ2=12.8，P ＜0.05)。見表1。

2.2 B 超和宮腔鏡檢查對子宮內膜病變準確性的比較:宮腔鏡子宮內膜病變準確性明顯高于B 超，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 B 超和宮腔鏡檢查對子宮內膜病變準確性的比較［例(%)］

3 討論

宮腔內膜病變中，良性病變以子宮內膜增生癥、子宮內膜息肉、慢性子宮內膜炎、黏膜下肌瘤等較為常見，惡性病變以子宮內膜癌為常見。在宮腔鏡技術未開展之前，診斷子宮內膜病變的方法是經腹部或經陰道超聲檢查，常用的治療方法主要有診刮術、鉗夾術及子宮切除術等，前兩種視為為盲視手術，可能遺漏，即使有經驗的婦科醫生，刮宮后內膜殘留率亦高達20%～25%［4］。有文獻報道診刮可能遺漏1/3 ～1/4 宮腔面積，特別是蒂部為表面光滑的纖維結締組織的息肉、宮角息肉、小息肉等或0 型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤，難以刮除或容易漏刮，而致患者久治無效。如果能在宮腔鏡直視下明確宮內占位病灶的部位、性狀、色澤等，進行定位、診刮、電切病灶，并為病理檢查取得良好的病理標本。方法具有操作方法簡單、快速、安全、準確且兼有診斷與治療的雙重功能，可全面提高疾病診斷率，避免遺漏而耽誤病情，因此宮腔鏡技術具有“金標準”診斷和治療的作用。本組資料提示疑似132 例宮腔內子宮內膜病變患者，結合宮腔鏡和病理結果，有130 例存在病變，準確率達98.5%。

子宮內膜病變中，臨床多表現為子宮異常出血(經量增多、經期延長、絕經后陰道流血)、繼發貧血、不孕癥等，本組資料顯示:異常陰道流血共61 例，不孕癥12 例，體檢B 超異常的49例，其他原因如貧血、腹痛、宮頸炎等發現的共10 例，但是單純依靠病史、婦科檢查和B 超不能明確診斷，宮腔鏡是目前唯一能在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法，它對子宮內膜的形態學異常有很好的識別性，能初步判斷病變的性質，作定位活檢。例如從外觀上看子宮內膜息肉柔軟、光滑、色鮮紅;子宮黏膜下肌瘤多呈圓形包塊，色淡、質硬;子宮內膜癌形狀不規則、質脆、易出血;子宮內膜炎呈深紅色內膜，有充血點充血斑，重度的有充血或宮腔積膿等;子宮內膜增生癥呈黏膜表面波浪狀，奶酪狀，但易與息肉混淆。本組TVS 的診斷符合率為65%，而HS 的診斷符合率達到92%，且每種疾病的診斷率TVS 均低于HS(P ＜0.05)(見表1)。TVS 診斷率低于HS原因還可能與子宮內膜厚度、子宮自然位置，盆腔黏連、剖宮產術后子宮受牽拉狀態、子宮內有其他異常回聲遮擋等因素干擾有關。Garuti 等的統計也表明，HS 檢查在鑒別正常內膜與異常內膜、內膜較小病變、慢性非特異性子宮內膜炎中較TVS 更有優勢，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值顯著高于TVS［5］。王智文等研究也證實即使陰道超聲檢查未能發現宮腔內異常，仍不能排除宮內微小占位性病變，有些疾病例如宮腔黏連及子宮內膜炎必須依靠宮腔鏡確診［6］。其次宮腔鏡還可以更直觀清楚的了解病灶的位置、大小、形態和范圍，本組資料也顯示，在檢出的病灶個數、大小和病灶附著位置上，宮腔鏡診斷的各項精準率也明顯優于B 超(P ＜0.05)(見表2)。瞿大成等也得出宮腔鏡診治宮內疾病的精確度最高［7］。最后，本組資料中統計出子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤和子宮內膜增生癥檢出率最高，且宮腔鏡下的活檢及診斷與病理結果有高度的一致性，符合率達92%，其中說明宮腔鏡所見與組織學結果具有高度的一致性，優于單純的診斷性刮宮方法，這與Garuti 等的研究結果相符［5］。以上數據可以得出，采用宮腔鏡比B 超更加準確，清楚的檢測出子宮內膜的病變性質、形態、位置、大小及個數。

宮腔鏡可以彌補B 超的不足，但有的病變的不典型及操作者熟練程度等因素也可能存在結果的誤診和漏診，該研究中，11 例宮腔鏡和病理結果不符，其中7 例HS 提示子宮內膜增厚，病理結果有4 例提示子宮內膜息肉，2 例提示子宮肌瘤，1 例提示子宮內膜癌;4 例HS 考慮子宮內膜息肉，病理結果卻提示子宮內膜增生癥。分析原因:宮腔鏡能觀察宮腔的表面現象，子宮內膜明顯增厚時可能遮蓋存在的微小內膜息肉、黏膜下肌瘤，而分泌晚期的或缺乏孕激素對抗的子宮內膜增厚有如息肉樣改變伴表面血管豐富，也可能誤認為子宮內膜增生、不典型增生或癌癥等等。因此在進行宮腔鏡檢查與治療時，應避免各因素影響檢查結果，把握檢查時間尤為重要，育齡期婦女子宮內膜受體內雌激素周期性變化影響較大，在增殖晚期及分泌期進行宮腔鏡檢查時，因內膜較厚，難以將增厚的內膜和較小的息肉進行鑒別，甚至掩蓋了較小的或者位置靠近宮角的內膜息肉。因此，最好選擇在子宮內膜增殖早期(也就是月經干凈后3～7 d) 進行檢查，此時內膜較薄，更容易發現息肉;其次手術中，盡量一次性取出并保持完整的病變標本，利于病理結果的檢出;盡量將病變內膜和正常內膜同時病檢，利于比較后明確診斷。

由此說明，單純的宮腔鏡檢查是不夠的，宮腔鏡檢查必須依據病理結果明確診斷。綜上所述，子宮內膜病變應根據癥狀、B 超、宮腔鏡、病理結果四者充分結合而提高診斷，才能為后續治療提供依據。

［1］ 吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，1997:3302.

［2］ 夏恩蘭.婦科內鏡學［M］北京:人民出版社，2001:139－140.

［3］ 陳樂真.婦產科病理診斷學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:178－179.

［4］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.第2 版.北京:人民衛生出版社，2005:1653－1656.

［5］ Garuti G，Sambruni I，Colonnelli M，et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting histopatholoyg of endometrium in 1500 women［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(2):207.

［6］ 王智文，金海紅，張愛國，等.宮腔鏡診斷異常子宮出血88 例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(1):55.

［7］ 瞿大成，蘇站勤，高雪梅，等.宮腔鏡診治772 例宮腔內疾病的臨床分析［J］.中華婦幼臨床醫學雜志，2012，10(8)5:573.