正念行為干預在肺結核合并慢性阻塞性肺疾病病人健康教育中的應用

李佳寧，郭 霞，王紅陽

慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺結核（PTB）的患病率、病死率均較高，當兩病并存時，病人的致死率、致殘率有上升的趨勢［1］。慢性阻塞性肺疾病合并肺結核的病人受機體營養消耗過多、長期應用糖皮質激素等方面的影響，病人免疫功能及抵抗力下降，易誘發或加重感染。同時由于治療時間較長、疾病易復發及受藥物副反應的影響，病人的心理負擔較重，加上缺乏疾病相關知識，部分病人不配合治療或中斷治療，這不僅影響了病人的康復，還嚴重威脅著病人的健康和生活質量［2，3］。因此，應對病人實施正確積極的健康教育以減輕病人的心理負擔，提高治療效果。以正念為基礎的心理療法使人們對生命有一種重新的認識，提升生活的境界，以達到全面健康，它已成為心理治療領域的一個新趨勢。近年來，國內學者將正念技術引入慢性疾病（如心臟疾病、腫瘤）康復的輔助治療中，取得了一定療效［4］。本研究將正念訓練應用于對肺結核合并慢性阻塞性肺疾病病人的健康教育中，以尋求針對此類病人更有效的健康教育方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年10月─2013年10月在我院住院治療的臨床診斷為肺結核合并慢性阻塞性肺疾病病人89例，其中男48例，女41例；年齡58歲～76歲，平均65.3歲；浸潤型肺結核37例，空洞型肺結核18例，干酪型肺炎27例，結核性胸膜炎7例；合并輕度慢性阻塞性肺疾病10例，合并中度慢性阻塞性肺疾病79例；痰結核菌培養陽性78例。入院時1s用力呼氣容積／用力肺活量（FEV1／FVC）平均值為（53.6±3.8）%。將89例病人按隨機數字表法分為對照組44例和觀察組45例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均在接受全程、低劑量、規律抗結核治療的同時，根據病原菌及其藥物敏感性選擇第二代或者第三代頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素、甲硝唑或喹諾酮類藥物，必要時給予適量的抗真菌藥物以增強機體的免疫能力，調節酸堿失衡等。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組干預方法 對照組接受系統健康教育，具體內容為：①知識宣教。采用一對一、集中授課和展板宣傳等方式進行肺結核疾病知識宣教，講解肺結核的傳播方式、預防措施，介紹抗結核藥物的種類、名稱、用法及可能出現的不良反應；指導病人認識慢性阻塞性肺疾病與肺結核之間的關系，合理安排休息、運動和營養支持的重要性。依據病人理解能力，循序漸進講解肺結核知識，尤其是其預后、對機體的影響等，以達到強化教育的目的。每2周安排1次病友交流，增加間接成功經驗；對病人家屬及朋友進行相關知識講解，指導其關心和幫助病人，給病人支持和信心。每2周集中授課1次，授課人分別為醫生、護士及營養師，授課結束后解答病人的疑問。②營養干預。由營養師根據病人營養狀況制定個性化營養方案，糖類、脂類和蛋白質的供應比例為5∶3∶2；熱量攝入控制在167.2kJ／（kg·d）～209.0kJ／（kg·d），蛋白質攝入15g／（kg·d）～2.0g／（kg·d），糖類在每天300g左右。提供膳食種類、宜用和禁用的食物；額外補充維生素和礦物質，尤其是鈣。主動對病人和家屬做好肺結核和慢性阻塞性肺疾病的指導，使病人明白飲食治療在康復中的重要作用；病人營養情況及膳食情況每2周評價1次，根據評價結果及時調整方案。③運動支持干預。根據病人實際情況安排肺康復鍛煉，包括呼吸訓練、有氧運動和抗阻訓練等，鍛煉強度從40%的強度閾值開始，逐漸增加。

1.2.2.2 觀察組干預方法 觀察組在系統健康教育基礎上進行正念行為訓練。①第一階段：通過宣傳指導使病人認識到肺結核疾病對機體及生活的影響是其焦慮、抑郁產生的原因之一；向病人滲透正念訓練宗旨、內容、要點、注意事項，使其更好地接受干預，時間為1周；②第二階段：學習并練習軀體掃描技術，指導病人從頭到腳地感知身體各部位當下的感受，指導集中練習1次，時間為1周。③第三階段：進行正念呼吸訓練、正念運動練習、正念放松訓練、漸進性肌肉松弛法和正念五官訓練。正念呼吸訓練是指導病人將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動的腹部起伏；正念運動練習是指導病人在運動過程中要專注于當下運動，以培養集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知；正念放松訓練是指導病人進行半微笑練習，使病人保持良好情緒；漸進性肌肉松弛法是指導病人將注意力集中在肌肉松緊的感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學會放松；正念五官訓練是從指導病人視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5方面，帶著不分析、不批判、不反應的態度覺知身邊的事物，更少地受外界影響，接受所處的生活環境。集中訓練5次或6次，每次90min～120min，5人～8人為1組，集中訓練后安排病人進行體驗交流和討論。其余時間病人自行練習，強調病人練習中重點觀察體會自己的思維、沖動和情緒等內心活動過程，但不評價；時間為4周。④第四階段。在治療師指導下進行強化鞏固訓練，每周訓練3次，每次90min，每周訓練結束后進行交流總結。整個訓練持續8周，地點為我院病人活動中心（為保證質量，聘請華北理工大學附屬醫院心理醫生擔任本研究的心理治療師）。

1.2.3 評價方法 ①治療效果判定。治療8周后對治療效果進行評價，復查CT了解結核病灶控制情況（結核病灶較治療前縮小≥30%為治療有效），治療2個月末痰菌陰轉情況（連續3次痰涂片找抗酸桿菌陰性視為痰菌陰轉），并采用改良英國呼吸困難指數（MRC）對呼吸困難進行測評。②營養風險篩查。采用NRS 2002進行營養風險篩查，篩查內容包括人體學測量、近期體質量變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度4個方面。NRS 2002總分＝營養狀況評分＋疾病嚴重程度評分（年齡＞70歲者加1分），總分0分～7分，總評分≥3分者說明存在營養風險。③正念水平測評。采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）進行測評，該量表是單維度結構，包括15個項目，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面。計分方式采用李克特6級評分法（范圍從“幾乎從不”到“幾乎總是”），各項目均為1分～6分。分數越高表示個體在日常生活中的對當下注意和覺知的水平越高。④T細胞亞群水平檢測。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療效果比較（見表2）

表2 兩組病人治療效果比較

2.2 兩組病人干預前后營養風險指數及正念水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后營養風險指數及正念水平比較（±s） 分

表3 兩組病人干預前后營養風險指數及正念水平比較（±s） 分

組別 時間 例數 營養風險 正念水平對照組 干預前 44 3.96±1.4653.00±5.32干預后 44 2.58±0.541） 54.00±4.89觀察組 干預前 45 3.86±1.38 52.00±5.37干預后 45 1.84±0.661）2） 58.00±4.781）2）1）與干預前比較，P＜0.05；2）與對照組干預后比較，P＜0.05。

2.3 兩組病人干預前后T細胞水平比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后血漿T細胞水平比較（±s）

表4 兩組病人干預前后血漿T細胞水平比較（±s）

對照組 干預前 44 12.33±7.51 36.72±10.58 28.36±9.48干預后 44 14.91±8.421） 41.44±11.211）22.92±8.401）觀察組 干預前 45 12.48±7.62 37.50±10.96 27.98±9.56干預后 45 17.75±9.861）2）49.54±12.141）2）18.10±9.061）2）1）與干預前比較，P＜0.05；2）與對照組干預后比較，P＜0.05。

3 討論

肺結核合并慢性阻塞性肺疾病的發病率逐年上升，慢性阻塞性肺疾病成為影響肺結核治療效果的關鍵因素［5］。為提高肺結核合并慢性阻塞性肺疾病的治療效果，臨床上除早期、全程、規律化療外，還注重對病人的免疫功能和營養的干預。為此本研究中兩組病人均給予包括心理支持、營養及肺康復訓練等方面的系統健康教育，以提高病人機體營養狀態和免疫功能［6］。曹松玉等［7］通過Meta分析顯示，對肺結核病人進行系統健康教育能提高病人對肺結核相關知識的知曉率、治療依從性及改善營養狀態，對控制結核病有較好的促進作用。營養風險是指現存的或潛在的營養因素導致病人出現不良臨床結局的風險，主要特點是營養風險與臨床結局密切相關，改善臨床結局是臨床營養支持的終點［8］。慢性阻塞性肺疾病病人因反復感染的慢性消耗、呼吸困難、膈肌活動受限影響胃膨脹及咳嗽、咳痰、服用藥物使食欲下降，使能耗增加而出現營養不良，故營養風險增加。而營養不良又進一步損害慢性阻塞性肺疾病病人的免疫功能，結核病的免疫是以細胞免疫為主，人體抵抗肺結核獲得性免疫力主要由T細胞介導，以CD4＋T細胞的作用最為關鍵，其次是CD8＋T細胞免疫，CD4＋T細胞下降，CD8＋T細胞相對增多，因而CD4＋／CD8＋比值下降及倒置是結核病病人免疫受損的最主要表現［9］。蘇德蘋［10］研究指出，科學的運動康復可以提高慢性阻塞性肺疾病病人免疫機能，改善營養代謝，提高病人生存質量。健康教育是結核病防治的一個重要環節，疾病的控制除了與合理治療有關外，還與病人具有的健康知識、信念、遵醫行為和良好的生活方式密切相關［11］。為此，有學者提出全程的系統健康教育與督導是結核疾病病人康復的基礎和前提。本研究中由于采用系統的健康教育充分調動了家屬的主觀能動性，增加了病人的自尊及被愛的感覺，并能以積極心態面對各種問題，同時也避免了病人不能進入角色或病人的角色行為得不到家屬理解與支持的現象，鼓勵病人進行力所能的活動，使病人及家屬對結核病具有正確的認知和樹立良好的健康信念，因此病人的療效得到了提高。

本研究還顯示，在觀察組的基礎上給予正念療法對慢性阻塞性肺疾病病人的臨床治療起到一定的強化作用。表4結果顯示，觀察組的CD3＋T細胞、CD4＋T細胞數目均有一定程度提高，CD8＋T細胞數目下降。正念訓練是一種以正念為核心的冥想放松訓練方法，通常可以被看做一系列與自我調節相關的心理過程，在此過程中，幫助訓練者逐漸以思維的存在模式替代不良情緒，增加個體的積極情感體驗，改善個體對消極事件的應激反應方式［12］。有研究顯示，正念訓練可提高病人體內T細胞的產物IL－4增多，增多的IL－4因子對免疫細胞的分化和成熟起重要的調節作用。本研究發現正念訓練可進一步提高慢性阻塞性肺疾病合并肺結核的免疫功能。國內有研究者對117例艾滋病感染者進行正念練習，發現正念療法能夠延遲實驗組CD4＋T細胞的下降水平［13］。結合文獻分析認為在生理方面，正念訓練還可調節病人的基礎新陳代謝、自主神經功能，改善病人睡眠，有助于病人免疫機能的穩定和提高［14］；在心理方面，正念訓練可緩解壓力，減少疾病引起的焦慮、疼痛、睡眠失調等問題，從而提高機體內T細胞的水平［15］，因而有助于肺結核合并慢性阻塞性肺疾病病人免疫功能的穩定及提高。營養風險與免疫功能密切相關，提示人體良好的營養狀況可延緩衰老，提高機體免疫功能，但關于人體免疫與營養素關系的研究不多，因此兩者的關系尚需進一步擴大樣本量進行研究。

4 小結

本研究結果顯示，正念療法對肺結核合并慢性阻塞性肺疾病病人的臨床治療起到一定的強化作用。正念訓練作為個體自我調節方法，實施簡單，熟悉一定的方法和技巧后可自行練習，長期堅持有助于個體應對不良事件的刺激。但本研究未對正念行為對病人鞏固期的影響進行研究，在以后的研究中將跟蹤了解病人的練習情況，以進一步驗證正念療法的有效性。

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