2種手術(shù)方式治療兒童分泌性中耳炎的療效對比分析

范宇琴，馮 娟，陽玉萍，阿依恒·曲庫爾汗，雍 軍，胡 斌，張 華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 烏魯木齊，830054)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)屬于兒童的常見病和多發(fā)病，SOM是以傳導(dǎo)性耳聾、鼓室積液(包括漿液、黏液和漿黏液)和化膿性疾病為主要特征［1］。腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻竇炎的主要病因，兩者存在一定的因果關(guān)系［2］。目前，全國各醫(yī)院均能開展腺樣體肥大手術(shù)，但由于設(shè)備條件等因素的制約，手術(shù)方法不同，療效也有差別［3］。腺樣體刮除術(shù)是多年來的傳統(tǒng)術(shù)式，但是設(shè)備比較落后，在切除腺樣體過程中容易引起出血，同時(shí)腺樣體切除不干凈，容易殘留，并且容易損傷周圍組織［4］。我科于2014年1－6月分別采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口、經(jīng)鼻治療腺樣體，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1－6月經(jīng)保守治療無效而在我科住院需接受腺樣體切除術(shù)的50例分泌性中耳炎患兒，男性29例，女性21例;年齡2～13歲，平均(7.3±1.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)鼻咽側(cè)位片證實(shí)有腺樣體肥大［腺樣體/鼻咽腔比值(A/N)＞0.6］、負(fù)壓水平超過－200 daPa的C型和所有B型曲線的診斷為合并分泌性中耳炎者［5－6］;排除合并鼻咽部和中耳其他疾病。雙側(cè)36例(72耳)，單側(cè)14例(14 耳)，病程0.5 ～2 a，平均病程11.9 個(gè)月。50例患兒中，鼻塞者40例，睡眠打鼾者40例，聽力下降者21例，行聲阻抗檢查，曲線顯示為B、C型;純音測聽或聽覺腦干反應(yīng)(ABR)檢測，聽閾為25～40 dBHL，平均氣骨導(dǎo)差20 dB。

1.2 手術(shù)方法 50例分別采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻(經(jīng)鼻組)、經(jīng)口(經(jīng)口組)腺樣體切除術(shù)，手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)病情做扁桃體切除、鼓膜置管等治療。經(jīng)鼻組:患兒取仰臥位，采用1%地卡因+0.1%腎上腺素棉片行雙側(cè)鼻腔黏膜收斂、麻醉，用細(xì)管插入，牽拉，暴露視野，檢查鼻腔及鼻咽部情況，辨認(rèn)腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕等結(jié)構(gòu)，經(jīng)鼻腔導(dǎo)入0°電動負(fù)壓切割器。經(jīng)口組:經(jīng)口導(dǎo)入70°電動負(fù)壓切割器。切割時(shí)注意從腺樣體下極開始，逐漸由兩側(cè)向中央包圍。術(shù)腔以浸有地卡因腎上腺素的棉條經(jīng)鼻腔壓迫創(chuàng)面止血。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:自覺癥狀消失，聽力恢復(fù)正常，鼓膜顏色恢復(fù)正常，活動情況良好，鼓室積液全部吸收，聲阻抗檢查為A型圖，電測聽氣導(dǎo)≤20 dB;有效:自覺癥狀好轉(zhuǎn)，聽力有一定恢復(fù)，鼓膜顏色及活動均尚可，平均氣導(dǎo)閾值提高＞10 dB，聲阻抗檢查為B型;無效:自覺癥狀無變化，鼓膜內(nèi)陷，活動度差，電測聽、聲阻抗與治療前無明顯差別。總有效率(%)=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后各頻率聽閾變化情況 兩組治療后在250、500、1 000 Hz頻率的聽閾均較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后各頻率聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后各頻率聽閾變化情況(dB，±s)

表1 兩組患兒治療前后各頻率聽閾變化情況(dB，±s)

經(jīng)鼻組治療前 治療后 t值 P值經(jīng)口組治療前 治療后 t值 P值0.8 20.1 ±6.2 5.220 0.000 500 Hz 34.2 ±11.2 17.9 ±6.1 6.390 0.000 34.1 ±10.0 19.1 ±7.0 5.735 0.000 1 000 Hz 38.2 ±12.9 20.3 ±7.2 9.544 0.000 37.9 ±1 250 Hz 34.5 ±13.2 18.9 ±9.1 10.759 0.000 33.1 ±1 1.4 19.4 ±7.2 6.860 0.000

2.2 兩組患兒療效比較 經(jīng)鼻組總有效率為76%，經(jīng)口組總有效率為96%，經(jīng)口組有效率明顯高于經(jīng)鼻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153，P ＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 隨訪3～6個(gè)月，經(jīng)鼻組有21例獲得隨訪，4例失訪。經(jīng)口組23例獲得隨訪，2例失訪。經(jīng)鼻組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率最高(28.5%)，經(jīng)鼻組僅有1 例發(fā)生聽力下降(4.3%)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.556，P ＞0.05)，見表 3。

表2 兩組患兒療效比較/例

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

3 討論

由于兒童抵抗力低下，咽鼓管內(nèi)徑寬、管腔短，且鼓室口的位置低，咽部的分泌物易經(jīng)此途徑進(jìn)入鼓室，咽鼓管咽口鄰近扁桃體、腺樣體下鼻甲，這些部位的急慢性炎性均可引起中耳積液，導(dǎo)致分泌性中耳炎［7－8］。腺樣體肥大是引起分泌性中耳炎的主要原因，分泌性中耳炎與腺樣體肥大存在相關(guān)性［9］。趙巖等［10］報(bào)道，肥大的腺樣體引起分泌性中耳炎的機(jī)制主要有4種原因:(1)咽鼓管反流造成;(2)咽鼓管出現(xiàn)機(jī)械性阻塞或功能障礙;(3)腺樣體是細(xì)菌集中的部位;(4)腺樣體的免疫功能異常，導(dǎo)致鼻咽部黏膜感染水腫，導(dǎo)致咽鼓管功能異常而引起分泌性中耳炎。因此，多數(shù)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，治療分泌性中耳炎的首選方法是腺樣體切除。

以往采用的方法為腺樣體刮除術(shù)，屬傳統(tǒng)術(shù)式，易殘留淋巴組織導(dǎo)致復(fù)發(fā)，隨著醫(yī)療設(shè)備的更新，該手術(shù)方法已被所屬醫(yī)院淘汰。而鼻內(nèi)鏡下動力系統(tǒng)下的腺樣體切除，可以在內(nèi)鏡直視下干凈、徹底地切除腺樣體組織，不易殘留復(fù)發(fā)，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，使得腺樣體肥大的手術(shù)療效明顯提高，并且術(shù)中出血可以采用雙極電凝止血，因此出血少，安全性高。

本組資料顯示，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)的療效優(yōu)于經(jīng)鼻切除術(shù)，經(jīng)鼻組與經(jīng)口組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。兩組治療后聽閾均較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方式都能有效切除病變，緩解癥狀，但以經(jīng)口進(jìn)行治療患者的綜合效果更好，能有效減少化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、聽力下降等并發(fā)癥，此結(jié)果與許成利等［11］和韓乃剛等［12］報(bào)道的結(jié)果一致。

應(yīng)注意的是，慢性扁桃體炎也是兒童分泌性中耳炎的重要發(fā)病因素，本組50例患兒中慢性扁桃體炎14例(28%)，應(yīng)在術(shù)中將扁桃體一并切除。兒童的鼻腔較小，需用管徑較小的鼻內(nèi)鏡，以免損傷鼻甲和鼻黏膜，在鼻內(nèi)鏡下用電動刨削器處理咽鼓管周圍腺樣體時(shí)，切割器應(yīng)自下向上刨削，直達(dá)鼻咽部，同時(shí)在手術(shù)過程中也應(yīng)注意切除組織不宜過深。目前，對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有一定的爭議，從免疫角度來看，不應(yīng)在小兒免疫系統(tǒng)充分形成前切除，故多數(shù)學(xué)者建議年齡＞4歲方可行腺樣體切除術(shù)，但至今為止尚無研究顯示腺樣體手術(shù)會導(dǎo)致免疫功能障礙。腺樣體肥大的年幼兒除非存在明顯氣道阻塞、聽力損傷和生長發(fā)育障礙，應(yīng)盡量避免過早切除腺樣體;而年長兒，若有明確的腺樣體手術(shù)指征應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。

本組資料顯示，雖然鼻內(nèi)鏡體切除術(shù)的療效優(yōu)于經(jīng)鼻切除術(shù)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，所以臨床上也不能都采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)，筆者在工作中體會到，對于初經(jīng)鼻腔0°鏡操作相對于經(jīng)口咽70°鏡操作更為簡單，70°鏡像不如0°鏡像直觀，對鼻咽腔的結(jié)構(gòu)不好把握，70°刀頭如何能有效暴露于腺樣體表面，尤其是突入后鼻孔的腺樣體表面，并徹底切除突入鼻腔的病變組織，需要一定的手術(shù)技巧和訓(xùn)練。另外70°刀頭較0°刀頭易損壞，相對造價(jià)較高。因此，應(yīng)結(jié)合術(shù)者的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)采取合適的方式。

總之，2種術(shù)式各有利弊，醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，在熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，首選內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大。

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