延續性自我管理教育在糖尿病合并抑郁癥病人康復中的應用

蔣菊芳，張紫娟，許玉芳，蔡 燕

隨著糖尿病發病率的逐年上升，世界衛生組織已將糖尿病歸為與生活方式有關的非傳染性慢性疾病，并強調心理應激在其發生中的重要作用［1］。國內有研究報道，糖尿病病人的抑郁情緒障礙發生率為29%，而我國自然人群抑郁發生率不足5%［2］。延續護理是將住院護理延伸到病人出院后的治療與康復過程中，幫助病人完善自我管理［3］。自我管理模式的教育內容是根據病人的需求，幫助病人掌握自我管理技術。為了探討延續性自我管理教育對糖尿病合并抑郁癥病人生存質量的影響，我科對住院的糖尿病合并抑郁癥病人開展延續性自我管理教育，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年9月—2013年11月住院的73例糖尿病合并抑郁癥病人。納入標準：①符合世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準［4］；②抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）評分≥41分［5］，漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分≥21分［6］；③無嚴重軀體疾病和精神疾病史；④入組前3個月未服用過任何抗精神病藥物；⑤病人和家屬知情同意并愿意接受隨訪指導。將入選的73例病人隨機分為干預組36例（因各種原因脫落2例，實際完成34例）和對照組37例（因各種原因脫落2例，實際完成35例）。干預組：男16例，女18例；年齡27歲～69歲，平均40.5歲；高中及以上16例，初中11例，初中以下7例；糖尿病病程4年～12年，平均5.9年。對照組：男16例，女19例；年齡26歲～69歲，平均39.8歲；高中及以上15例，初中12例，初中以下8例；糖尿病病程4年～11年，平均6.0年。兩組病人性別、年齡、文化程度和糖尿病病程比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教育方法 對照組病人接受常規健康教育，即由責任護士每兩周進行一次健康教育，每次20min，內容包括飲食、睡眠和用藥指導，并發放健康教育手冊。出院時予藥物相關指導，出院1周內進行電話隨訪1次。干預組在對照組基礎上進行延續性自我管理教育。先成立自我管理教育小組，小組成員包括副主任護師（護士長）1名、主治醫師2名、主管護師3名、護師2名、糖尿病?？谱o士1名和營養師1名，所有成員經過統一培訓，要求能夠理解延續性自我管理教育的內涵、掌握項目的評分標準。給病人建立健康檔案，包括病人姓名、地址、聯系電話、自我護理教育內容和病情現狀。具體自我護理教育內容分為院內和院外兩部分，具體為：①院內部分。管床醫生和責任護士對病人的心理狀況、疾病的認知能力、服藥依從性、生活方式進行評估，根據病人不同階段治療計劃及對健康的需求與病人共同擬定自我管理計劃，包括自我管理教育內容和方式、預期目標等，責任護士按照每階段的內容進行一對一健康教育，直至病人能夠自覺采取有利于疾病恢復的行為，時間1周～5周。病人入院時責任護士告知病人雙方是平等互助關系，評估病人的心理問題、生活方式和影響睡眠的因素等，采取疏導、支持、幫助和鼓勵等措施，引導病人樹立戰勝疾病的信心。病人情緒好轉配合治療和護理時，管床醫生與病人共同分析復發因素，認知性心理治療，每天1次，每次45min，鼓勵病人參與自我管理教育，讓病人堅信從現在開始采取相應的促進健康的行為是有益的。責任護士講解和示范血糖的測量、胰島素注射部位、血糖值的記錄及注意事項，并讓病人實際操作以確保操作技術正確，指導認識低血糖的先兆和預防措施，營養師與病人計算三餐攝入的脂肪、糖類和熱量。小組成員每周與病人共同評價預期目標1次，針對預期目標未實現的原因調整計劃措施，督促、協助病人完成。疾病康復期，告知病人此期的重點在于生活質量的改善，更好地回歸社會和預防復發。指導病人掌握癥狀、體征的自我觀察和監測、藥物和其他治療效果及不良反應的監測、飲食的合理攝入、運動量的控制以及患病危險因素的控制等，鼓勵病人每天上、下午至康復中心運動1h，體驗運動前后情緒變化，并堅持記錄自我監測日記，使病人在執行過程中提高其自信心。出院前3d，糖尿病?？谱o士強化教育內容，同時囑咐監護人履行家庭教育的義務和責任，督促與鼓勵病人堅持落實各項治療康復措施，從而增強病人的自我管理能力。②院外部分。由小組成員電話隨訪、家庭隨訪和組織郊游，干預時間12個月。出院第1個月，每2周電話隨訪1次，了解病人自我管理計劃執行情況、是否遵醫囑服藥、是否定時監測血糖和血壓、飲食控制情況和睡眠質量，提醒病人每半月門診復診1次，遇到困惑及時給予分析和指導。出院第2個月～第6個月，每月電話隨訪1次，評估病人的癥狀和健康行為，詢問病人的血糖、睡眠、飲食、大小便情況是否正常；每天情緒如何；是否規律生活按時運動；能否得到家人、朋友的關心和支持，參與有益社交活動，并給予針對性的健康指導和心理支持。每3個月家庭隨訪1次，追蹤病人自我管理效果，讓病人進行血糖監測及胰島素注射演示，查閱病人自我監測日記，評價病人執行醫囑的依從性，對執行過程中存在的問題進行分析和指導，對自我監測日記記錄好的病人給予表揚和鼓勵。每年組織病人和家屬郊游活動（醫院班車接送到指定的無錫蠡湖公園和長廣溪濕地公園），每4名小組成員負責18例或19例病人，讓病人觀賞美麗無錫景色的同時，相互交流經驗，護士隨時為病人和家屬提供咨詢與指導。

1.2.2 評價方法 ①采用我科自行設計的調查表評價病人對疾病相關知識掌握情況，問卷信度系數0.75，效度系數0.94，內容包括糖尿病合并抑郁癥的基礎知識、疾病檢測知識（血糖、血壓和體重）、放松療法知識、服藥依從性（遵醫囑服降糖藥和抗抑郁藥）、定期門診、飲食治療知識（糖類與餐次的限制）和運動治療知識，共20個題，掌握為2分，未掌握為0分，總分40分，得分越高表示糖尿病合并抑郁癥知識掌握越好。②采用SDS量表和HAMD量表評價病人心理狀態，由2名精神科主治醫師評定。分別于入院時和出院后6個月、12個月各評定1次。③采用全自動生化分析儀測定病人空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPBG）。分別于入院時和出院后6個月、12個月各評定1次。④采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHO QOL－BREF）［7］評定病人生存質量，量表共有26條項目，包括生理領域（WHO QOL－1）、心理領域（WHOQOL－2）、社會關系領域（WHOQOL－3）和環境領域（WHOQOL－4）4個方面，總分換算成0分～100分，得分越高表示生存質量越好。分別于入院時和出院后12個月各評定1次。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0進行數據處理，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人各階段疾病相關知識掌握情況得分比較（見表1）

表1 兩組病人各階段疾病知識掌握情況得分比較 分

2.2 兩組病人各階段SDS評分和HAMD評分比較（見表2）

表2 兩組病人各階段SDS、HAMD評分比較 分

2.3 兩組病人各階段FBG、2hPBG比較（見表3）

表3 兩組病人各階段FBG、2hPBG比較 mmol／L

2.4 兩組病人入院時和出院12個月生存質量得分比 較（見表4）

表4 兩組病人入院時和出院12個月生存質量得分比較 分

3 討論

3.1 開展延續性自我管理教育的重要性 糖尿病是一種慢性終身性疾病，由于病情的易變性、并發癥的多樣性及疾病的長期性，很多糖尿病病人會出現抑郁和焦慮等心理問題，表現為自我控制能力差、飲食控制差、血糖監測和藥物治療均不到位、參加運動少，影響日常生活能力和治療實施，使其依從性降低，影響血糖的控制，進而影響病人的生活質量。延續性自我管理教育是國內外用于慢性疾病管理的有效方式之一［8］，核心理念是強調病人在院外漫長的康復過程中自我管理的作用，通過教育和健康促進手段，提高病人健康知識水平，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［9］，從而提高自我管理疾病的能力和生活質量。

3.2 延續性自我管理教育使病人掌握疾病相關知識，改善抑郁情緒 在美國糖尿病自我管理教育（2008年版）國家標準中明確指出，為了保持有效的自我管理行為，需要向病人提供更多的支持與隨訪［6］。在自我管理模式中，制定自我管理計劃的目的不僅是為病人提供信息，更重要的是使其掌握自我管理技能，并促進其發生行為改變，這正是病人實現管理目標的關鍵［8］。而本研究通過延續性自我管理教育模式，為病人提供從入院到出院全過程的管理，小組成員每天對病人認知性心理治療，使其了解不同階段醫療護理活動的意義，消除疑慮取得配合，掌握癥狀、體征的自我觀察和監測，藥物和其他治療效果及不良反應的監測等，從而改變了不健康的行為和生活方式，抑郁情緒也得到緩解。此外，小組成員堅持每月電話隨訪、每3個月家庭隨訪，每次隨訪均評估病人自我管理技能掌握程度，包括是否主動服藥、飲食量和每天運動量等，查看自我監測日記情況，針對計劃落實情況給予追蹤指導，每年1次的郊游，讓病人融入大自然環境中，從而使其抑郁情緒得到改善。本研究結果顯示，干預組在出院后6個月和出院后12個月，病人疾病知識掌握情況得分明顯高于對照組（P＜0.01），SDS評分和HAMD評分明顯低于對照組（P＜0.01），而對照組隨著出院時間的延長缺乏有效干預，抑郁癥狀無明顯改善，表明延續性自我管理教育使病人掌握疾病相關知識，改善抑郁情緒。

3.3 延續性自我管理教育可改善病人異常代謝，提高生活質量 糖尿病合并抑郁癥病人血糖控制比普通糖尿病更具難度，因抑郁癥病人情緒低落時依從性降低，引起血糖波動大，實施自我管理教育后，病人根據營養師制訂的食譜進餐，定期監測血糖、血壓和體重，有了控制疾病的良好開端。每次電話隨訪均有意識的鼓勵病人定時進餐、適量運動、監測血糖和戒煙限酒，參與有益社交活動，并告知下一次的復診時間。每次家庭隨訪時均詢問近一階段是否堅持按醫囑用藥、血糖控制情況和運動量，幫助他們堅持健康的生活方式和行為，使病人主動對飲食、運動與心理調適等方面進行自我調控和自我管理，有利于血糖的控制，從而提高病人的生活質量。本研究結果顯示，干預組在出院后6個月、12個月FBG、2hPBG均低于對照組（P＜0.01），在出院后12個月心理領域、生理、社會關系、環境領域得分顯著高于對照組（P＜0.01），這表明隨著院外追蹤隨訪，小組成員對病人每一階段的心理或行為狀況更加了解，不斷地幫助病人增強其自我護理能力和癥狀管理的能力，使病人有機會得到相關信息，在很大程度上提高了病人自我管理疾病的能力［10］，真正建立健康的行為，從而提高病人的生存質量。

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［7］ 方積乾.生存質量測定方法及應用［M］.北京：科技大學出版社，2000：113－143.

［8］ 杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實踐進展及思考［J］.中華護理雜志，2009，44（11）：1048－1051.

［9］ 劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進展［J］.中華護理雜志，2006，41（4）：354－356.

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