評判性思維在細菌性肝膿腫病人發熱護理中的應用

陸素芳，丁玉珍

評判性思維被認為是進行專業決策的基礎［1］，是一個抽象的、概念性很強的思維技巧，已成為臨床綜合技能的重要組成部分［2］。護士采用評判性思維方式對所獲取的各種信息、資料進行綜合分析，作出合理評價、判斷，并在此基礎上進行合理的決策，這些決策會直接影響到病人的生命安全［3］。細菌性肝膿腫是一種常見的以起病急、畏寒、發熱為臨床特點的嚴重疾病，

是化膿性細菌侵入肝臟引起的化膿性病灶，易誘發電解質紊亂、休克、意識障礙等并發癥，具有較高的死亡率［4］，并且近年來發病率有逐年上升的趨勢［5］。本研究將評判性思維應用于對細菌性肝膿腫病人發熱的護理中，取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年4月─2014年7月在我科住院治療的診斷為細菌性肝膿腫的病人，排除無發熱和不愿參加本研究的病例，共納入病人59例。其中，男40例，女19例；年齡25歲～76歲（50.4歲±14.4歲），文化程度均為小學以上。將2013年4月—12月收治的30例病人設為對照組，2014年1月─7月收治的29例病人設為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組病人進行常規護理，觀察組病人運用評判性思維，根據疾病發熱各期的特點進行護理。具體方法如下。

1.2.1 體溫上升期 此期病人有不同程度的四肢疼痛、食欲減退和焦躁、恐懼不安［6］等癥狀，護理人員主動與病人及家屬溝通，耐心講解發熱病因、進展、護理方法及注意事項等相關知識，緩解其焦慮、恐懼的情緒。若體溫在短期內迅速上升，通過骨骼肌產熱而出現寒戰，在機體寒戰時要臥床休息，做好保暖工作，增添蓋被，可在足部放置熱水袋、給予氧氣吸入以減輕因腦部缺氧缺血導致的頭痛。給予病人流質飲食為主，如蛋花湯、米湯、綠豆湯，多進食新鮮的蔬菜、水果和溫熱飲料，以減輕寒戰等不適，待體溫升到體溫中樞設定的溫度后，寒戰即會消失，就轉入了高熱持續期。

1.2.2 持續高熱期 此期可出現呼吸與脈搏加快、躁動不安或譫妄，應謹防墜床、舌咬傷、誤吸、輸液脫針等事件的發生。給病人加床檔，必要時適當約束，備好各種搶救器械及藥品。加強巡視，密切觀察病人生命體征的變化并及時匯報醫生對癥處理，必要時專人陪護。此期體溫持續處于高水平，可采取溫水擦浴、應用冰帽等物理降溫措施，同時采取防止凍傷的措施；效果不佳時遵醫囑采取藥物降溫，密切監測藥物療效和不良反應，及時反饋醫生給予針對性干預。此期病人多有惡心、嘔吐、腹脹、便秘、口干、尿少等癥狀，應保持環境安靜，保證病人充分休息，鼓勵病人少量多次飲水，適當補液，以維持體內水電解質平衡［7］。

1.2.3 體溫下降期 此期是體溫下降的過程，產熱減少而散熱增加，病人會大汗淋漓，易導致電解質紊亂和脫水，此期應協助醫生做好各項實驗室監測工作，預防各種并發癥的發生。給予病人加鹽的米湯（小米湯500 mL＋細鹽1.75g）或糖鹽水（溫開水500mL＋白糖20 g＋細鹽1.75g煮沸），可給予營養豐富、易消化、少油膩食物及水果，少食多餐，加強口腔清潔。病人不能進食時可給予補液對癥支持治療。記錄出入量，維持出入量的平衡。此期病人出汗多、四肢冰涼，應及時擦干汗液，更換潮濕衣物，保持皮膚清潔干燥。適當調高室內溫度，避免環境溫度過低，毛孔收縮影響散熱。此外，病人體內水分、電解質大量丟失，精神差、四肢乏力，應協助病人翻身、洗漱、進食，減少機體耗氧量避免暈倒、墜床等護理不良事件的發生。

1.3 評價指標 ①并發癥：細菌性肝膿腫發熱屬于感染性發熱，主要是由于病原體侵入機體后其代謝產物及毒素等對機體白細胞產生作用，進而釋放熱源刺激體溫調節中樞造成發熱，可能引發意識障礙、休克（脫水）、電解質紊亂等并發癥而加重病情［8，9］。②護理不良事件：是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發生的事件，如跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件［10］。本研究中主要不良事件有誤吸、液體滲出、跌（暈）倒和皮膚問題。③滿意度：采用我院自行編制的出院病人護理滿意度調查表，內容包括態度、溝通能力、操作技術、解決問題及時性、是否切實解決問題等10項。依據Likert 5級評分法，很滿意為5分，滿意為4分，基本滿意為3分，不太滿意為2分，不滿意為1分。總分45分～50分為滿意，總分越高，滿意度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

表2 兩組護理不良事件發生情況比較 例（%）

表3 兩組病人滿意度比較 例

3 討論

評判性思維指導護理人員全面、全過程、全方位、多視角綜合觀察及分析病情變化，及時處理現存的、潛在的問題，有效降低了并發癥和護理不良事件的發生率。評判性思維作為一種基于現實情況的分析和判斷決策過程，要求護理人員具有全面把握現實的能力，一方面包括在思維上客觀地考慮正反兩方面的依據，認真把握問題的進展情況，進行全方位多角度的審視；另一方面還要綜合多個評判主體的評判，吸納多種意見。觀察組護理人員針對發熱癥狀，從廣度、深度不同層面解決問題，首先判斷病人現階段處于發熱的哪個期，此期病人現存和潛在的問題有哪些，潛在的問題會有哪些先兆或提示，哪些問題是需要立即解決的，哪些措施切實、有效可以解決這些問題或預防潛在問題的發生。護理人員最后根據這些問題落實全面性、針對性、預見性的護理措施。本研究結果顯示，觀察組病人并發癥的發生率為3.4%，護理不良事件發生率為3.4%，均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

評判性思維不單是要發表個人的看法，更主要的是必須有充分的理由和根據進行評判［11］，具有實證性的特點，它指導護理人員根據有效的事實和充分的理由，在面對他人的思維結果的時候，再進行明晰思維，判定它們的可行性，正確推論做出決策，這樣得出的護理措施針對性更強、更有時效性，切實解決各個時期特定的問題。如體溫上升期會出現寒戰、全身肌肉疼痛甚至呼吸困難，病人由于缺乏對細菌性肝膿腫發熱過程、特點、預后的了解而擔心疾病的發展和預后，這時迫切需要解決的是病人的心理問題；持續高熱期，體溫達到最高點，這時最迫切需要解決高熱的問題，以免引起病人心、腦等重要臟器的損傷，同時避免意識改變引起的安全事故；體溫下降期病人血管舒張、毛孔張開、大量排汗，此期最易發生電解質紊亂和脫水，護理人員要在加強病情觀察和保持體液平衡的同時盡可能去除可能影響或阻止散熱的因素，以免病情惡化。觀察組護理人員根據問題追溯源頭，從發生機制、發生原因、發展過程、轉歸等方面查找事實依據解決了問題，進一步減少了并發癥及不良事件的發生，提高了護理質量。

評判性思維指導護理人員主動運用邏輯判斷能力參與事件的評價與決策，因此必須主動的進行建設性的思考，做出自己的判斷。將以往的被動服務轉變為主動服務，為病人解決實際問題，使病人的滿意度上升。觀察組護理人員主動觀察病情的發展、查找問題、查閱相關資料、查找解決問題的方案、落實措施、評價問題解決的效果。評判性思維要求護理人員不僅具備扎實的專業知識基礎、較強的認知技能和特定的情感傾向，還必須以正確的護理價值觀為指導［12］，整個過程更多的是主動關心病人，從而提高了病人的滿意度。

總之，應用評判性思維進行護理就是對臨床復雜護理問題所實施的有計劃、有意義的自我可控性的判斷、反思、推斷及決策過程［13］。將評判性思維應用于細菌性肝膿腫發熱病人的護理中，可降低并發癥和護理不良事件的發生率，提高病人的滿意度，從而提高護理質量。

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