呼吸機(jī)獲得性肺炎病因分析及防治建議

李俊玲，孟 醒，申娟茹，李玉雪，郭員志

呼吸機(jī)獲得性肺炎 （ventilator－associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開病人在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP［1］。VAP一旦發(fā)生，不僅會使病人住院時間延長、治療費(fèi)用增加，而且目前尚無理想的治療方法，病死率較高。因此，分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素并制定有效的干預(yù)措施具有重要意義。本研究對我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的169例機(jī)械通氣病人進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月—2011年9月我院ICU收治的169例接受機(jī)械通氣治療大于48h的病人。其中，男110例，女59例；年齡18歲～94歲（66.73歲±18.42歲）；外科術(shù)后47例，慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭35例，腦出血25例，腦梗死22例，復(fù)合傷16例，意識障礙待查7例，重癥肌無力危象6例，急性中毒4例，其他疾病7例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［1］：使用呼吸機(jī)≥48h后胸部 X線影像檢查可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，且同時滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.2 方法 采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于無菌容器內(nèi)，送細(xì)菌培養(yǎng)。分析不同病人的年齡、性別、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、氣管插管方式、口腔護(hù)理次數(shù)、鼻胃管留置情況的VAP發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況 169例病人中，99例發(fā)生VAP，發(fā)生率為58.6%。

2.2 病原菌情況 發(fā)生VAP的99例病人中，有79例檢出一種或多種病原菌，共139株。病原菌種類包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃葡萄球菌、白色念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、熱帶念珠菌、大腸埃希菌等。見表1。

表1 病原菌情況（n＝139）

2.3 VAP危險因素分析（見表2）

表2 VAP危險因素分析

3 討論

3.1 VAP發(fā)生情況 本研究中，VAP感染率為58.6%，與國外早期報道的9.0%～70.0%相符合［2］，高于國內(nèi)近期報道［3］，應(yīng)針對病原菌情況及VAP易感因素采取相應(yīng)措施，降低VAP感染率。

3.2 病原菌情況 本研究中，VAP病人痰標(biāo)本檢出的致病菌以革蘭陰性菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃葡萄球菌、白色念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、熱帶念珠菌、大腸埃希菌、洋蔥伯克雷爾德氏菌、弗芬地枸櫞酸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、溶血不動桿菌、液化沙雷菌，與國內(nèi)VAP致病菌的報道基本一致［3］。健康人群的口咽部菌群以革蘭陽性菌為主，而多數(shù)VAP病人口咽部菌群以革蘭陰性菌為主，目前認(rèn)為口咽部菌群比例失調(diào)和易位是VAP的重要發(fā)病機(jī)制。

3.3 VAP防治對策 根據(jù)本研究的結(jié)果，對VAP的易感因素提出相應(yīng)的預(yù)防對策如下：①病人身體狀況。本研究結(jié)果表明，VAP發(fā)生與病人年齡有關(guān)，應(yīng)選用一些免疫增強(qiáng)劑并加強(qiáng)重癥病人的營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)病人機(jī)體的免疫力；②插管方式和通氣時間。本研究結(jié)果表明，有創(chuàng)插管及通氣時間延長是VAP的易感因素，應(yīng)根據(jù)病人病情，盡可能選取無創(chuàng)插管，在機(jī)械通氣指征不滿足時及時撤機(jī)；③口腔護(hù)理次數(shù)及鼻胃管留置情況。本研究結(jié)果顯示，口腔護(hù)理次數(shù)與鼻胃管留置情況是VAP的易感因素，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理，要根據(jù)病人的自身情況判斷吸痰時機(jī)，在必要時進(jìn)行吸痰，盡量減少吸痰次數(shù)。鼻飼病人在病情允許下，應(yīng)盡量采取半臥位進(jìn)行鼻飼，利用重力的作用防止胃內(nèi)容物反流。對于有上述易感因素的病人，應(yīng)當(dāng)重視病原學(xué)的檢查結(jié)果，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免不必要的侵入性操作，以降低VAP的發(fā)生率。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524－543.

［2］ Tejerina E，F(xiàn)rutos－Vivar F，Restrepo MI，etal.Incidence，risk factors，and outcome of ventilator－associated pneumonia［J］.J Crit Care，2006，21：56－65.

［3］ 劉又寧，曹彬，王輝，等.中國九城市成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學(xué)與臨床特點(diǎn)調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（10）：739－746.