手術(shù)安全核對(duì)制度的實(shí)施與推進(jìn)

馬爽，黃宇光，于曉初* ，孫陽(yáng)

(1.北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730;2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度司，北京市100044)

2008年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在全球推行“手術(shù)安全核對(duì)表核對(duì)制度”，其目的是最大程度地確保外科病人的手術(shù)安全。手術(shù)安全核對(duì)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方共同完成。它在手術(shù)過(guò)程中的三個(gè)時(shí)段，即麻醉誘導(dǎo)前、外科切皮前和手術(shù)結(jié)束后病人離室前，提醒手術(shù)團(tuán)隊(duì)的三方要核對(duì)若干醫(yī)療項(xiàng)目。它帶給醫(yī)療手術(shù)團(tuán)隊(duì)的不是技術(shù)上的提高，而是管理流程上的重要提醒和提示。這些提醒和提示可以減少醫(yī)務(wù)人員犯“低級(jí)錯(cuò)誤”的可能性，避免釀出大禍，確保對(duì)正確的病人、在正確的部位、實(shí)施正確的手術(shù)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)顯示，它可以使手術(shù)并發(fā)癥和死亡率下降1/3［1］。北京協(xié)和醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)開(kāi)展這項(xiàng)工作已歷時(shí)5年，筆者的體會(huì)是，手術(shù)安全核對(duì)制度是“保證手術(shù)病人安全的切實(shí)可行的重要防線”［2］。

1 手術(shù)安全核對(duì)制度的建立與推廣

在WHO《手術(shù)安全核對(duì)表》2008年發(fā)布之初，醫(yī)院麻醉科即將其翻譯成中文并全文刊登在中國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的官方出版物“新聞通訊”(2008年第12期)上。與此同時(shí)，根據(jù)自身醫(yī)療實(shí)際，對(duì)WHO的《手術(shù)安全核對(duì)表》進(jìn)行了調(diào)整，形成了醫(yī)院三個(gè)時(shí)段共26個(gè)核對(duì)項(xiàng)目的《手術(shù)安全核對(duì)表》。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處的支持下，于2009年2月將手術(shù)安全核對(duì)制度作為臨床常規(guī)，在手術(shù)室開(kāi)始實(shí)施。

實(shí)施之初，部分工作人員帶有抵觸情緒，認(rèn)為多此一舉。麻醉科手術(shù)室對(duì)此不抱怨、不放棄，堅(jiān)持認(rèn)真執(zhí)行，耐心地做解釋工作。經(jīng)過(guò)不懈努力，這一核對(duì)制度在醫(yī)院進(jìn)入了落實(shí)的良性軌道。

醫(yī)院實(shí)施的《手術(shù)安全核對(duì)表》也引起了政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)的重視。經(jīng)過(guò)調(diào)研，原國(guó)家衛(wèi)生部2010年3月17日正式發(fā)布文件，要求在全國(guó)推廣實(shí)施“手術(shù)安全核查制度”。2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》將手術(shù)安全核對(duì)制度列為其中的核心條款之一，要求必須實(shí)施。

2 手術(shù)安全核對(duì)制度的實(shí)施情況及改進(jìn)

手術(shù)安全核對(duì)制度的廣泛開(kāi)展并不意味著正確地規(guī)范執(zhí)行。WHO在全球推廣這一核對(duì)制度的過(guò)程中，諸如，核對(duì)不完整、一帶而過(guò)、隨意回答和關(guān)鍵醫(yī)生未到場(chǎng)核對(duì)等，執(zhí)行欠規(guī)范的問(wèn)題都不同程度地存在［3］，醫(yī)院在具體實(shí)踐中所遇到的問(wèn)題，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

為了明確醫(yī)院手術(shù)安全核對(duì)制度的執(zhí)行情況，醫(yī)院于2012年4月進(jìn)行了第一次自查，結(jié)果見(jiàn)表1［4］。

表1 2012年4月手術(shù)安全核對(duì)執(zhí)行情況調(diào)查

首次調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)安全核對(duì)制度的執(zhí)行情況有以下四個(gè)方面做得較好:(1)在麻醉誘導(dǎo)前100%的患者都進(jìn)行了核對(duì)，且84.7%完成了該部分的所有核對(duì)項(xiàng)目;(2)在切皮前97.9%的患者進(jìn)行了核對(duì)，其中由主刀或一助進(jìn)行核對(duì)的占74.9%;(3)80.2%參與核對(duì)的手術(shù)醫(yī)生態(tài)度認(rèn)真。

本次調(diào)查結(jié)果還顯示，自2009年2月開(kāi)展手術(shù)安全核對(duì)制度以來(lái)，執(zhí)行核對(duì)的三方面人員對(duì)手術(shù)安全核對(duì)制度的重要性有了一定的認(rèn)同，核對(duì)時(shí)態(tài)度認(rèn)真，較高年資的外科醫(yī)生(主刀/一助)亦有效地參與到手術(shù)安全核對(duì)中來(lái)。

此次調(diào)查結(jié)果同時(shí)也反映出手術(shù)安全核對(duì)制度執(zhí)行過(guò)程中的諸多不規(guī)范情況:(1)嚴(yán)格按照核對(duì)表上列出的麻醉誘導(dǎo)前、外科切皮前以及病人離室前3個(gè)時(shí)段核對(duì)所有項(xiàng)目的病例數(shù)僅113例，完成率僅為27.0%;(2)在外科切皮前的核對(duì)中，有18.8%的病例未交流手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，另有12.9%的患者在核對(duì)時(shí)有漏項(xiàng);(3)僅47.3%的患者在離室前進(jìn)行了核對(duì)。

針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院在進(jìn)行了一系列相應(yīng)的工作改進(jìn)后，于2013年9月再次進(jìn)行了手術(shù)安全核對(duì)制度執(zhí)行情況的自查，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2013年9月手術(shù)安全核對(duì)執(zhí)行情況調(diào)查

第二次自查結(jié)果與首次自查結(jié)果對(duì)比顯示:(1)麻醉誘導(dǎo)前的首次核對(duì)繼續(xù)保持了100%的實(shí)施率，并且完成率從84.7%上升至99.6%;(2)切皮前核對(duì)的完成率與主刀醫(yī)生的參與率有所提高，但是核對(duì)的實(shí)施率由97.9%下降至92.5%，同時(shí)未交流手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的比例由18.8%上升至25.7%;(3)患者離室前的核對(duì)情況有了明顯改善，實(shí)施率由47.2%上升至75.8%，核對(duì)完成率由70.2%上升至84.1%。

兩次自查結(jié)果對(duì)比體現(xiàn)出通過(guò)近一年的努力，麻醉誘導(dǎo)前的核對(duì)繼續(xù)保持了很高的質(zhì)量，同時(shí)前次調(diào)查中最為薄弱的離室前核對(duì)也有了明顯的進(jìn)步。但是，切皮前核對(duì)的執(zhí)行情況并不理想。雖然主刀醫(yī)生的參與度提高，但手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)的交流程度卻有所降低，提示主刀醫(yī)生并非主動(dòng)參與而是被動(dòng)參加了切皮前的核對(duì)。

3 存在問(wèn)題與今后工作建議

根據(jù)醫(yī)院的調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)安全核對(duì)制度的建立和實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)有效的宣傳、培訓(xùn)與行政手段確保了形式上的流程實(shí)施。但是，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手術(shù)安全核對(duì)表的認(rèn)識(shí)仍停留于確保“正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)”，而對(duì)手術(shù)安全核對(duì)表所提供的手術(shù)、麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的交流平臺(tái)認(rèn)識(shí)明顯不足，蘊(yùn)含于手術(shù)安全核對(duì)表內(nèi)對(duì)于醫(yī)療安全的深切關(guān)注尚未植根于每一位應(yīng)用手術(shù)安全核對(duì)表的醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心。例如，在某常見(jiàn)手術(shù)的切皮前核對(duì)時(shí)，曾出現(xiàn)麻醉醫(yī)生嘗試主動(dòng)與手術(shù)主刀醫(yī)生溝通手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度和出血情況，卻被手術(shù)醫(yī)生反問(wèn)“你說(shuō)呢?”誠(chéng)然，大多數(shù)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士都對(duì)常見(jiàn)手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)度與出血風(fēng)險(xiǎn)有一定了解，但是，因?yàn)槊總€(gè)患者的情況并不完全一致，而手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估應(yīng)當(dāng)是最為準(zhǔn)確的。所以手術(shù)安全核對(duì)表提供了該患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度與出血風(fēng)險(xiǎn)交流的機(jī)會(huì)，可以修正之前麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士的粗略評(píng)估。另外，手術(shù)安全核對(duì)表作為患者手術(shù)安全的最后一道防線，通過(guò)在外科切皮前對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行核對(duì)，為那些對(duì)該類(lèi)型手術(shù)可能尚不太熟悉的麻醉醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士在最后時(shí)刻提供關(guān)鍵的參考信息，從而通過(guò)體系彌補(bǔ)了個(gè)人相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域知識(shí)的漏洞，最大限度地確保了患者的醫(yī)療安全。

針對(duì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)交流環(huán)節(jié)的不足，首先，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn)，在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步開(kāi)展手術(shù)安全核對(duì)制度的教育活動(dòng)，尤其是重點(diǎn)人群的培訓(xùn)，讓更多的手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生知曉手術(shù)安全核對(duì)表的內(nèi)容以及其重要意義，形成執(zhí)行共識(shí)和自覺(jué)性。第二，為了進(jìn)一步提高手術(shù)安全水平，要采取必要措施，加強(qiáng)手術(shù)科室與麻醉醫(yī)生之間的溝通。而這一部分的溝通交流，正是在手術(shù)切皮前安全核對(duì)的最重要內(nèi)容，是手術(shù)安全的重要組成部分，其分量不應(yīng)亞于首次核對(duì)確保正確的病人、在正確的部位、實(shí)施正確的手術(shù)，尤其應(yīng)當(dāng)引起手術(shù)主刀醫(yī)生與麻醉負(fù)責(zé)醫(yī)生的重視［5］。第三，將這項(xiàng)工作列入醫(yī)政部門(mén)常規(guī)檢查內(nèi)容，責(zé)任到部門(mén)、責(zé)任到人。定期進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。第四，這項(xiàng)工作應(yīng)與醫(yī)療質(zhì)量安全的績(jī)效考核掛鉤。從而，使之切實(shí)落到實(shí)處，不斷提高手術(shù)麻醉安全管理水平。

手術(shù)安全是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重中之重。《手術(shù)安全核對(duì)表》的正確實(shí)施，需要麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士三方面人員共同協(xié)作。認(rèn)真全面地執(zhí)行這種簡(jiǎn)便高效的手術(shù)病人核對(duì)制度，使之形成制度化和規(guī)范化管理，才有可能得到有效的執(zhí)行;加強(qiáng)管理力度，長(zhǎng)期堅(jiān)持，使之得到潛移默化的執(zhí)行和日積月累的沉淀，則會(huì)成為醫(yī)療安全文化的重要組成部分，成為全體醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。唯有如此，才能避免由于手術(shù)創(chuàng)傷這一高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為本身對(duì)患者造成不必要的傷害。

［1］ Haynes AB，Weiser TG，Berry WR，etal.A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population［J］.N Engl JMed，2009，360(5):491 －499.

［2］ 朱斌，黃宇光.實(shí)施手術(shù)安全核對(duì)表，捍衛(wèi)安全手術(shù)的最后一道防線［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3(10):59 －62.

［3］ Mahajan RP.The WHO surgical checklist［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2011，25(2):161 －168.

［4］ 馬爽，朱斌，黃宇光.手術(shù)安全核對(duì)制度在我院實(shí)施情況的調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，(9):43 －44.

［5］ 朱斌，黃宇光.手術(shù)安全核對(duì)表的實(shí)施與應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2012，(4):34 －35.