劉洋，魯娟，袁文，曹鵬，田野，王策，侯洋，梁磊

(1.第二軍醫大學附屬長征醫院骨科，上海市200433;2.第二軍醫大學訓練部醫學教育教研室，上海市200433)

我國高等醫學教育經過一個多世紀的不斷探索，已形成了較為完備的教育體系，但還存在學制層次較多、修業年限偏短，畢業后教育薄弱等問題，不利于高級醫學人才的培養。為了提高我國高等醫學教育的質量和水平，與國際接軌，必須改革我國醫學教育的學制體系。21世紀初，我國開始嘗試舉辦臨床醫學八年制。在教育部提出的“八年一貫、整體優化、強化基礎、注重臨床、培養能力、提高素質”培養原則下，舉辦八年制的10多所院校對八年制的培養目標、課程安排等進行了實踐探索，并結合自身的學科優勢、師資力量、管理水平，形成了各具特色的辦學特色。臨床能力包括為進行臨床實踐所必需的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必需的特殊技能，通常被定義為知識、技巧和專業行為的綜合［1］。遺憾的是，由于八年制尚屬新生事物，畢業生還比較少，因此八年制臨床能力的考核標準及結果分析還少見報道。本研究在前期建立的臨床醫學八年制臨床能力考核標準的基礎上，對某院校擬畢業的八年制學生的臨床能力進行考核并分析其結果，以期了解八年制學生臨床能力的基本情況和特點，提升八年制學生“崗位勝任能力［2］”，為推進八年制教學改革、進一步提高八年制臨床能力和培養質量提供借鑒和依據。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年4月17日，對某校臨床醫學八年制擬畢業的40名2005級學生進行考核。其中男24人，女16人。年齡24～28歲，平均(25.23±0.72)歲。

1.2 方法

依據建立的由理論考試、床邊考核、外科技能操作考核3項一級指標、7項二級指標和8項三級指標構成的臨床醫學八年制臨床能力指標體系進行考核。筆試、床邊考核和技能考核權重分別為0.34、0.36和0.3;其中筆試包括影像識別、心臟聽診、心電圖識別和病例分析，床邊考核包括病史采集、體檢和外科情況、綜合分析和病歷書寫，技能考核分為內科操作(胸穿或腹穿)、外科操作(切開縫合)和急救操作(插管或呼吸機)。

1.3 考核流程

1.3.1 技能操作考核(8:00—14:00)。分內、外、婦、兒、急救五站考核，所使用的考題是由該校教學醫院臨床醫學教研室資深專家參照教育部《本科醫學教育標準——臨床醫學專業(試行)》，并依據臨床教學大綱編寫組成的。按照統一的評分表打分。考核地點為該校附屬醫院病房大樓某技能訓練室。每站安排2名考官(兩所附屬醫院各隨機抽取2名高年資、有豐富臨床及教學經驗的臨床醫師［3］)，考官現場評分。學生抽簽分組(8組，每組5人)，每組進場后站站循環，每人考核時間8分鐘、考核時間約40分鐘，總計時間約6小時。實施考官交換的原則，以保證考試結果的真實性、可比性。考核項目均以考官平均分為最終考核成績。考核采用了標準化病人(standardized patient，SP)、模擬人、臨床模具以及計算機等。每站滿分為20分，12分為及格，17分以上為優秀(5站總分為100分，85分及以上為優秀)。考試成績由專人收集和錄入。

1.3.2 床邊考核(14:00—15:30)。提前在各病區選取病人，病例涉及膀胱腫瘤、前列腺癌、腎腫瘤、腎上腺腫瘤、腎結石、左腹部占位、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、胸腰段骨折、頸椎病、胃癌、門脈高壓、胰尾占位、甲狀腺占位、胃息肉、升結腸占位、幽門梗阻、慢性結石性膽囊炎、反流性食管炎、左半結腸癌切除術后、直腸癌等。40名學生分8組(每組5人)，4組內科，4組外科，每組安排2位考官(兩所附屬醫院各隨機抽取2名，要求同上)，考核地點為醫院各病區，8組考核同時展開。每人考核15分鐘。主要考核查體、病史采集、臨床思維等內容，由各組考官當場評分。預計時間90分鐘。考核項目均以考官平均分為最終考核成績。

1.3.3 病歷書寫(15:30—16:30)。考核地點在某附屬醫院某教室，完成床邊考核后進行，學生書寫大病歷一份。預計時間60分鐘。

1.3.4 心電圖、X光片考核(16:30—17:30)。考核地點某附屬醫院某多媒體教室，上機考核學生心電圖判讀、X光片診斷等臨床能力。影像資料均提供簡要病史及重要陽性體格檢查結果。考題要求全面正規描述影像特點，并結合病史做出初步臨床診斷［4］。預計時間60分鐘。

1.4 統計學處理

運用SPSS 16.0統計學軟件，P＜0.05認為有統計學意義。采用方差分析比較不同臨床能力得分是否存在差別，并使用SNK(Student-Newman-Keuls)法進一步做兩兩比較;采用卡方檢驗比較學生的總分及各項臨床能力得分優秀率是否存在差別。

2 結果

考核結果顯示，學生技能考核最高分97分，最低分70.7分，平均分為86.18分，大于85分，達到優秀水平。筆試的最高分為91.5分，最低分為44.5分，兩頭分化比較嚴重，平均分為67.54分，有6名學生不及格。床邊考核最高分為93.8分，最低分為74，4分，平均分為83.68分。筆試、床邊考核和技能考核權重分別為0.34、0.36和0.3，匯總得到的總分最高分為92.7分，最低分為70.4分，平均分為78.77分。學生不同考試項目的得分有統計學差異(見表1)。進一步SNK檢驗顯示，床邊考核和技能考核的得分最高，其次是臨床能力總分，而筆試得分最低(見表2)。學生不同考試項目得分的優秀率有統計學差異(見表3)，技能考核的優秀率最高，而筆試的優秀率最低。

表1 八年制學生不同考試項目得分的比較

表2 八年制學生不同考試項目得分的SNK檢驗

表3 八年制學生不同考試項目得分的優秀率的比較

3 討論

3.1 臨床能力考核存在的問題

八年制醫學生的臨床輪轉是按照統一的教學標準，通過規范化的培訓過程，使八年制醫學生通過以臨床實踐為主的教學提高臨床技能和臨床思維能力的過程［5］。在教學過程中對醫學生的臨床綜合能力進行有效而科學的評估十分重要。本研究的八年制學員第八學期末進入臨床醫學院，第一階段為臨床理論課學習及通科輪轉，第二階段從第十二學期7月份開始，為臨床主干科室輪轉。其培養原則為“擴寬基礎、優化設計、全程關注、注重創新”。第二階段注重臨床能力的培養，學員在臨床主干科室共輪轉84周。其中，該校外科學及戰創傷外科學是國家“211工程”重點學科，為軍隊高等醫學院校重要的主干課程。以目前已進入臨床第二階段學習的2004、2005級八年制學員為例，2004級學員選擇外科方向的為12人，占總人數(20)的60%，而2005級選擇外科方向的學員更是高達70%(28/40)，對這些學員而言，外科系統的輪轉最長要達到36周，包括普外、骨科、影像科以及導師所在科室與自選科室。現有的考核標準僅僅是籠統的考核學員掌握各主干科室的臨床知識和技能，由臨床醫學院組織各臨床主干科室的出科考核。而外科臨床實踐由于其特殊性，在內科各項臨床工作的基礎上，還包括了外科手術相關技能的學習和訓練，醫患溝通中還應包括手術相關并發癥、風險的交待、術后并發癥的處理、康復訓練的指導等。然而，現有的第二階段臨床培養計劃與要求中，對于學員應掌握哪些外科臨床技能、應達到何種程度、如何培養、如何考核，都缺乏相應的標準與系統。

考核評估指標是否科學實用、考核內容是否全面合理、考核過程是否公平、公正、公開，考核結果是否真實、可靠、有效，既直接影響人才培養的質量，也代表相應教學部門的管理水平。本次考核應用的指標體系按照考核形式建立的由理論考試(0.34)、床邊考核(0.36)、外科技能操作考核(0.30)3項一級指標、7項二級指標和8項三級指標構成的臨床醫學八年制臨床能力考核體系，涵蓋內容廣泛，標準明確，便于操作。

3.2 學生臨床能力總體情況良好

現代醫學教育的核心目標是涵蓋臨床實踐、臨床思維和職業素質的綜合臨床能力培養［6］。本次考核中，影像識別、心臟聽診、心電圖識別主要考察學生應用輔助檢查及其解讀結果的能力，病例分析主要考察學生診斷及鑒別診斷的能力、提出治療及處理意見的能力(手術方案的選擇);影像學輔助檢查的決策與辨識能力;人文素養主要考察溝通能力，包括術前談話的技巧、術后的康復教育、特定設定情境下的交流技能等。考試成績與其他考站的成績分布及臨床帶教教員評價基本一致，能夠反映學生的真實水平。本次考試成績平均分達到了78.77分，可以認為，學生普遍較好地掌握了按照八年制培養要求的基本臨床能力。尤其是技能考核成績比較突出，平均分達到了優秀水平，證實了學生執行醫療決策的能力較強，能夠獨立完成操作的能力、在上級醫生指導下獨立開展I級手術的能力以及作為一助、二助可以完成的手術能力均較好。此外，床邊考核的成績也比較優秀(SNK檢驗與技能考核無統計學差異)，說明學生的病史采集及書寫、體格檢查、診斷與鑒別診斷、做出醫療決策的能力以及包括醫患溝通能力、人文關懷能力等在內的人文素養水平比較高，這與以往研究認為八年制學生愛傷觀念等專業素養水平不高的研究結果不一致［5］。

多年來，醫學生的臨床技能越來越受到教育管理部門的重視，舉辦八年制的院校舉行了多次醫學教育峰會，對八年制的培養目標和基本要求進行了多次探討，相互分析、學習了一系列教改新舉措，開展了各具特色的臨床教學實踐活動，進一步完善了臨床技能實驗室，增加了臨床教學實踐機會，多方位為臨床實踐教學提供了平臺，旨在進一步提高八年制醫學生的臨床能力。從現實情況來看，八年制的臨床能力較高，實現了預期的培養目標，也從側面說明這些舉措在一定程度上促進了臨床教學工作的開展和學生臨床能力的提高。

3.3 學生的臨床能力仍需強化

本次考核中，筆試的命題基本是以教學大綱為依據［7］，內容比例合理、信度較高。從結果來看，學生的筆試成績不理想，最高分為91.5分，最低分為44.5分，兩頭分化比較嚴重;而且有6名學生不及格，不及格率為15%;平均分僅剛過及格線，為67.54分。這可能有兩個原因:除考試整體難度偏大外，還說明學生臨床理論知識掌握的還不好，解讀輔助檢查結果的能力還不強，今后要在這些方面加強教學。一方面應適當調整題目難度，建立規范化試題庫，保證試卷的質量和考核的準確性;另一方面，更重要的是，在注重八年制學生臨床能力培養時，不能忽略夯實其臨床基礎知識和基本概念，增強其解讀輔助檢查結果的能力。要激發學生自主學習的熱情，使學生認識到臨床能力培養對于臨床醫師成長的重要性，在理論和實踐學習中充分發揮主觀能動性，有意識地加強自身臨床能力的培養，鍛煉自覺掌握和應用知識的能力，全面推動素質教育的發展。

總之，對八年制醫學生臨床能力的客觀評定，有利于改進教學質量，有利于“以考促學，以考促教”，使學生認識到自身不足，在畢業后的工作中加以改進;使教師發現問題所在，有針對性地改進教學，從而真正培養出國際化、高水平的臨床醫師，達到八年制的培養目標。

［1］ Salvatori P，Baptiste S，Ward M.Development of a tool tomeasure clinical competence in occupational therapy:a pilot study?［J］.Can JOccup Ther，2000，67(1):51 －60.

［2］ Julio Frenk，Lincoln Chen，Zulfiqar A Bhutta，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependentworld［J］.The Lancet，2010，376(9756):1923－1958.

［3］ 吳穎，曾勇，姚定康，等.應用標準化病人對八年制醫學生醫患溝通能力的考核評估［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10(1):118－121.

［4］ 方亦斌，王志農，蘇佳燦，等.影像資料判讀考核應用于八年制學生多站式考核的體會［J］.中國高等醫學教育，2011，(4):113－114.

［5］ 高鵬驥，李照，鄭盛曼，等.迷你臨床能力測評方法在八年制醫學生臨床輪轉教學中的應用［J］.中華醫學教育雜志，2011，31(5):791－793.

［6］ 苗樂，續巖，陳娟.八年制臨床醫學專業學生臨床能力分析［J］.中華醫學教育雜志，2012，32(6):903 －905，918.

［7］ 熊石龍，王前，鄭磊，等.臨床醫學八午制實驗診斷學試卷分析與思考［J］.中國實驗診斷學，2011，15(3):563 －565.