運(yùn)動護(hù)理干預(yù)對妊娠糖尿病高危孕婦活動量的影響

趙慶霞，劉 芬，陳 香，唐婷婷，王 霞

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常［1］。近年來，其發(fā)病率不斷上升，妊娠糖尿病的治療包括飲食輔導(dǎo)、體育鍛煉和藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠前或早期妊娠時增加體育鍛煉能顯著降低發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險［2］，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和護(hù)理干預(yù)能有效緩解妊娠肥胖，提示體育鍛煉和妊娠糖尿病之間存在關(guān)聯(lián)［3］。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有益于血糖的控制，除藥物治療外對病人的治療作用不容小視。為了提高對高危妊娠糖尿病病人的護(hù)理工作和最佳介入時機(jī)，本研究對運(yùn)動護(hù)理干預(yù)在妊娠糖尿病高危孕婦中的應(yīng)用效果進(jìn)行了評估，分析護(hù)理工作對孕婦生活和運(yùn)動的影響，旨在探討運(yùn)動治療對妊娠糖尿病的可行性及實用性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年4月—2012年4月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的妊娠糖尿病高危孕婦60例，無嚴(yán)重的臟器功能不全、感染、手術(shù)或者腫瘤病史，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠8周～12周已經(jīng)明確診斷為妊娠糖尿病病例，有妊娠糖尿病危險或空腹血糖為4.8mmol／L～5.5mmol／L，或由于個人或工作原因不愿意參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各30例，本研究為雙盲，進(jìn)行記錄的護(hù)士并不知道隨機(jī)分組情況。在研究過程中兩組各有3例退出（10%）。干預(yù)組：年齡29.1歲±5.4歲；孕前體重76.6kg±16.1kg；體重指數(shù)（BMI）27.3kg／m2±6.0kg／m2，BMI＞25kg／m218例；初產(chǎn)孕婦13例；接受高等教育5例；無業(yè)4例；健康狀況良好18例；有妊娠糖尿病危險因素25例；既往有妊娠糖尿病病史5例；糖尿病家族史13例；最終孕齡39.8周±1.2周。對照組：年齡29.8歲±4.4歲，＞40歲1例；孕前體重69.6kg±9.7kg；BMI為25.5kg／m2±3.4kg／m2，BMI＞25kg／m217例；初產(chǎn)孕婦17例；接受高等教育12例；無業(yè)2例；健康狀況良好23例；有妊娠糖尿病危險因素21例；既往妊娠糖尿病病史1例；糖尿病家族史12例；最終孕齡39.6周±1.9周；第1個孩子的出生體重＞4.5kg 1例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 首先了解兩組病例在妊娠前12個月的運(yùn)動情況。由專業(yè)護(hù)理人員通過電話或者隨訪的方式在妊娠期間每個月匯報1次鍛煉記錄。由研究人員對病人的問卷進(jìn)行了優(yōu)化，列出了其中17種不同的娛樂活動，6種不同的家庭活動和社區(qū)體育活動，收集每種活動的評論和鍛煉時間的資料。運(yùn)動強(qiáng)度評定分為輕、稍強(qiáng)、強(qiáng)或很強(qiáng)。將每種運(yùn)動強(qiáng)度以代謝當(dāng)量（MET）表示，MET是一種表示相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度的重要指標(biāo)，是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)，可以用來評估心肺功能。1MET＝耗氧量3.5 mL／（kg·min）。根據(jù)強(qiáng)度評估如下：緩走3，騎車4，散步2.5，快步走3.5，休閑騎單車6，游泳4～5，跳舞3～4.5，滑雪7～8，健美體操3，健美操5，跑步7，家務(wù)2.5～3.5，庭院清理3～5。

1.2.2 運(yùn)動護(hù)理方案 干預(yù)組孕婦要與主管護(hù)士進(jìn)行6次會面。由護(hù)理人員鼓勵孕婦在妊娠期間堅持運(yùn)動或開始鍛煉，并提供鍛煉計劃和個人護(hù)理方案。幫助孕婦了解妊娠期間體育鍛煉的重要性及禁忌，放松并鼓勵生育后堅持運(yùn)動。運(yùn)動強(qiáng)度：對于肥胖（BMI＞30kg／m2）婦女起初每周鍛煉3次，每次持續(xù)15min，逐漸增加到每周4次，每次30min。運(yùn)動干預(yù)目標(biāo)：對于妊娠前每周鍛煉＜2.5h的孕婦可每天進(jìn)行30min的體育運(yùn)動，對妊娠前每周鍛煉時間≥2.5h的孕婦，每天達(dá)到鍛煉45min。推薦的運(yùn)動方式為快步走、健步走、游泳、騎自行車。對照組由產(chǎn)前診室1個月進(jìn)行1次常規(guī)隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦孕前后MET值比較 病人活動組成為家務(wù)39%、娛樂活動57%、社區(qū)活動4%。娛樂活動MET小時數(shù)最多，其中步行31%，騎行18%，健美操7%，慢跑7%，滑雪5%，滑冰4%，跳舞4%。見表1。

表1 兩組孕婦孕前及孕后MET值比較

2.2 運(yùn)動護(hù)理干預(yù)對病人活動強(qiáng)度的影響 干預(yù)組懷孕前每周娛樂活動量 MET為（9.0±9.1）h，懷孕前每周總運(yùn)動量 MET為（18.9±12.3）h；對照組懷孕前每周娛樂活動量 MET為（15.8±11.4）h，懷孕前每周總運(yùn)動量MET為（24.0±14.3）h。干預(yù)組妊娠前25周每周娛樂活動量 MET（2.7h）和前34周每周總運(yùn)動量MET（8.6h）明顯增加，對照組妊娠4個月～6個月每周娛樂活動量MET減少（3h），30周后總運(yùn)動量開始減少。兩組妊娠前25周組間每周娛樂活動MET比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.046），兩組妊娠前30周每周總運(yùn)動量MET比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.313）。妊娠期間第1次調(diào)查時孕婦家務(wù)活動占48%，娛樂活動占48%，社區(qū)活動占4%；在最后3個月中家務(wù)活動所占的比例增加，第34周家務(wù)占總活動量的64%。妊娠期間干預(yù)組所有孕婦均進(jìn)行了行走運(yùn)動，15例騎車，對照組10例騎車。干預(yù)組1例、對照組2例病例出現(xiàn)期外收縮和子癇前期癥狀需要產(chǎn)前住院治療，其他病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組妊娠期間每周總活動量和娛樂活動量MET的變動見表2。

表2 兩組妊娠期間每周總活動量和娛樂活動量MET的變化 h

2.3 運(yùn)動干預(yù)對病人孕期妊娠糖尿病及體重的影響干預(yù)組有3例孕婦在妊娠4個月～6個月出現(xiàn)妊娠糖尿病，對照組有11例出現(xiàn)妊娠糖尿病，兩組妊娠糖尿病發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.032）。干預(yù)組妊娠結(jié)束時體重增加幅度比對照組減少5.9kg±2.1kg。干預(yù)組新生兒出生體重為3 871g±567g，對照組為3 791g±573g，兩組新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)組1例吸煙婦女在妊娠期間戒煙，對照組4例婦女妊娠期間持續(xù)吸煙。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活方式的改變，妊娠糖尿病的患病率逐年上升。目前我國的發(fā)病率為1%～5%，飲食、運(yùn)動和胰島素治療是治療妊娠糖尿病的主要方法，其中飲食治療是有效治療的基礎(chǔ)，但同時必須保證充足的熱量以保證胎兒正常發(fā)育。因此目前已得到共識，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有益于孕婦血糖的控制，與藥物治療一樣對病人的治療作用不容小視。有研究顯示，妊娠期間生活方式輔導(dǎo)能增加病人的體育活動，改善飲食習(xí)慣并緩解妊娠導(dǎo)致的過度肥胖，降低妊娠婦女妊娠糖尿病風(fēng)險［4］；妊娠4個月～6個月BMI正常的健康妊娠女性接受12周標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動療程能避免妊娠糖尿病［5］。龔靜亞等［3］對45例妊娠糖尿病病人實施個性化的運(yùn)動治療方案，各項血糖指標(biāo)均比干預(yù)前明顯改善，并接近正常水平。說明根據(jù)孕期的不同階段采取適量的運(yùn)動，可以增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性，使肌肉及其他組織攝取葡萄糖量增加，減輕體重，降低血脂、血糖。本研究結(jié)果顯示，由專業(yè)護(hù)師提供個性化輔導(dǎo)運(yùn)動護(hù)理作為生活干預(yù)的一部分能夠有效改善妊娠期間體育活動的變化。干預(yù)組在經(jīng)過護(hù)理運(yùn)動干預(yù)后，孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率和體重明顯下降。干預(yù)組病人基礎(chǔ)活動水平較低，體型偏胖，教育程度偏低，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，妊娠前25周娛樂活動和前34周總運(yùn)動量明顯增加，兩組妊娠前25周組間娛樂活動MET比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.046），兩組妊娠前30周總運(yùn)動量MET比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.313）。說明隨著妊娠時間延長，病人體型、心理等變化對運(yùn)動的習(xí)慣有很大的影響，這也反映在不同的活動方面，比如在妊娠期間家務(wù)勞動所占比例會增加，懷孕前12個月家務(wù)勞動占39%，妊娠開始時家務(wù)占48%，妊娠34周家務(wù)占64%。而體育運(yùn)動所占比例減少，散步是最常見的活動方式。Stafne等［6］在妊娠11.9周時將美國一個大型三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的110例產(chǎn)前護(hù)理病人隨機(jī)分為個性化12周運(yùn)動干預(yù)和健康對照組，在干預(yù)12周后運(yùn)動組總活動量減少值小于對照組（P＝0.03），體育鍛煉活動的增加值要大于對照組（P＝0.02）。

在護(hù)理介入的時機(jī)上，本研究發(fā)現(xiàn)在妊娠30周后孕婦的總體活動減少，此時治療效果不佳。因此，需要在妊娠26周～28周之前開始采用運(yùn)動療法控制妊娠糖尿病的發(fā)生。相關(guān)研究指出，妊娠32周孕婦的體育活動開始減少［7］，本研究妊娠30周即出現(xiàn)體育活動減少的現(xiàn)象。這是因為該試驗中孕婦是在不知情的情況下參與研究，研究是在妊娠第14周和第32周進(jìn)行的，本研究妊娠第13周、第17周、第21周、第25周、第30周、第34周進(jìn)行研究。妊娠糖尿病通常在妊娠第26周～第28周進(jìn)行診斷，即在體育活動減少前進(jìn)行診斷。因此，對于高危產(chǎn)婦的干預(yù)治療需要提前。需要指出的是孕婦運(yùn)動的原則是運(yùn)動時不引起胎兒窘迫且孕婦不感到疲勞為宜，可以進(jìn)行一些平緩的運(yùn)動，如緩慢步行、打太極拳等，運(yùn)動時間30min左右，餐后1h進(jìn)行為佳。總之，積極、有效、合理的護(hù)理干預(yù)，可以保障和促進(jìn)母嬰健康，對減少妊娠糖尿病病人及胎兒具有非常重要的意義［8］。

本研究的局限性在于樣本量小，隨機(jī)化分組后干預(yù)組病人妊娠前體育活動較少，肥胖比例更高，受教育程度更低，無業(yè)人數(shù)更多。護(hù)理人員需要及時了解病人活動的時間和內(nèi)容，干預(yù)應(yīng)及早進(jìn)行。在妊娠前6個月的個性化護(hù)理輔導(dǎo)能明顯增使孕婦的活動量，減少體重和妊娠糖尿病的發(fā)生，由于孕婦在妊娠30周后活動開始減少，因此增加體育運(yùn)動的時間窗應(yīng)適當(dāng)提前。

［1］ 任香梅，黃水平，邵繼紅，等.妊娠糖尿病發(fā)病率及危險因素分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（21）：665－666.

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