肝膽腫瘤患者術后膽汁培養病原菌分布及耐藥性分析

黃秀珍，王勛松，吳貞

(江西省腫瘤醫院檢驗科，江西 南昌330029)

膽道感染是肝膽腫瘤患者介入術后一種較為常見并發癥，發生率高，重癥者極易繼發菌血癥而危及生命，病死率高[1]。因此，在臨床工作中及時、合理、有效地選用抗生素對提高膽道感染性疾病的治愈起到至關重要作用。為此，我們對我院近3年肝膽腫瘤患者介入術后發生膽道感染的細菌學特點進行分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株 收集2012年3月至2015年4月我院肝膽腫瘤外科腫瘤患者介入術后繼發膽道感染送檢的膽汁標本，按《全國臨床檢驗操作規程》第3版相應要求進行病原菌分離培養[2]，排除同一患者的重復菌株分離到162株。

1.2 方法 對分離菌株用MicroScan Walkaway 40全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行鑒定及藥敏試驗。對分離的大腸埃希菌、克雷伯菌屬同時檢測超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)。真菌只鑒定，不進行藥敏試驗。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌 (ATCC29213)、 銅綠假單胞菌(ATCC27853)、糞腸球菌(ATCC29212)均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.4 統計方法 采用世界衛生組織提供的WHONET5.6軟件進行結果的統計分析。

2 結果

2.1 病原菌分離情況 共分離病原菌162株，其中革蘭陰性桿菌122株、革蘭陽性球菌34株、真菌6株，分別占75.3%、21%、3.7%。革蘭陰性桿菌占大多數，以大腸埃希菌最多(36.4%)，其次肺炎克雷伯菌(17.3%)，革蘭陽性菌以腸球菌為主(20.6%)。見表1。

表1 膽汁培養病原菌分布情況

2.2 分離細菌對抗生素的耐藥性 在主要分離的細菌中，59株大腸埃希菌產ESBLs的有34株，陽性率57.6%，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南最敏感。28株肺炎克雷伯菌產ESBLs的有4株，陽性率14.3%，對大多數常用抗生素敏感率高。22株腸球菌共檢出氨基糖苷類高水平耐藥(HLAR)10株，占比45.5%，對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺最敏感。分離細菌對常見抗菌藥物的耐藥性詳見表2、表3。

表2 122株革蘭陰性桿菌對常用10種抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 34株革蘭陽性球菌對常用9種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

通常正常膽汁是無菌的，膽汁中有膽鹽存在，能抑制細菌的生長。但肝膽腫瘤容易引起膽道的梗阻、占位，給腸道細菌的逆向定植、生長提供庇護場所[3]。同時在進行介入手術中，由于醫療器械的使用，使得保護機制被破壞，細菌進入膽道里而大量生長，容易引起膽道細菌感染。在分離的162株病原菌中，主要以革蘭陰性桿菌為主，占比75.3%，其中大腸埃希菌59株，占36.4%列第一位，其次肺炎克雷伯菌28株占17.3%，革蘭陽性球菌中腸球菌屬22株，占13.6%。這與腸道正常菌群基本吻合，進一步論證了膽道感染的細菌多源于腸道菌[4]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬都是腸道正常菌群，屬于條件致病菌，而肝膽腫瘤患者介入手術復雜、需要醫療器械的置入極易引起術后膽道感染。另外，真菌分離6株占3.7%，這可能與腫瘤患者抵抗力差或盲目大量抗菌藥物的使用，以及長時間留置導管有關，也呈上升趨勢，值得關注。

膽道感染時合理選用抗生素對于控制感染是極為重要的，要充分考慮致病菌種類及抗菌譜。藥敏試驗結果顯示，革蘭陰性桿菌中59株大腸埃希菌產ESBLs有34株，陽性率57.6%。對哌拉西林、環丙沙星和第三頭孢菌素耐藥率都大于70%。對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的耐藥率較低。同時產酶菌株常伴有對喹諾酮及氨基糖苷類藥物的協同耐藥[5]，使得治療中抗菌藥物的選擇范圍更窄，表現出多重耐藥。其他革蘭陰性桿菌對多種抗生素耐藥率都比較低。革蘭陽性球菌中腸球菌屬也是膽道感染中重要的病原菌，其耐藥機制復雜，對多種抗生素具有天然耐藥性，且容易被誘導產生新的耐藥性[6]。分離的22株中對氨基糖苷類高水平耐藥(HLAR)10株，占比45.5%。對環丙沙星、四環素耐藥率都大于30%。青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺都有良好的抗菌活性，可做為肝膽腫瘤患者介入術后膽道感染的首選抗菌藥物。與文獻報道相符[7]。分離8株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占62.5%，具有明顯的醫院感染特征。此外有文獻報道膽道感染中厭氧菌感染率也很高，并且可以是合并感染，甲硝唑對厭氧菌的敏感率可達95%以上[8]。

因此，肝膽腫瘤患者介入術后應加強醫院感染控制措施，防止術后感染。臨床醫師應根據膽汁培養及藥物敏感試驗有針對性、策略性的選擇抗生素，避免盲目、濫用抗生素。

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