中國部分地區三級綜合醫院不同科別外科大量輸血現狀調研

李榮芳，全國大量輸血現狀調研協作組

(1、豐城市中醫院輸血科，江西 豐 城331100；2、協作組成員及協助單位*)

為了解國內大量輸血現狀并為制定中國大量輸血推薦性指導方案提供依據，我們對國內不同區域的20家三級綜合醫院作了多中心回顧性大量輸血病歷調研，現將1601例外科輸血患者不同科室輸血情況報道如下。

1 對象與方法 見文獻[1,2]。

1.1 本研究血液單位計算 紅細胞懸液 (RBC)1 U為200 ml全血制備而成，容積為140～172ml；FFP為200 ml全血制備而成，容積100 ml；機采血小板懸液1袋按10血小板治療量，容積為150～250 ml；手工血小板懸液1U為200 ml全血制備而成，容積為 20～30ml。

1.2 調研病種 創傷類輸血(各類創傷患者)；心臟手術輸血(心臟外科手術患者)；產科輸血(產后大出血)；其他普通外科類手術(骨科、胸外科、普通外科、泌尿外科、肝膽外科、神經外科等)輸血。

1.3 剔除病種 排除內科血液性疾病導致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內科疾病導致的凝血因子缺陷導致的出血。

2 結果

2.1 研究對象的一般性資料描述 (1)從參與調研的20家醫院共回收《調研查表》1 753份，回收率87.65%(1 753/2 000)；排除填寫項目缺失等不合格的表格，得到可用于統計處理的外科大量輸血病例為 1 601(人)份，合格率為 91.33%(1 601/1 753)。(2)1 601例大量輸血患者中，24 h內輸注RBC≥10 U者1 048例(死亡 108例、存活940例，死亡率10.31%)，24h內輸注RBC<10 U者553例(死亡24例、存活529例，死亡率4.34%)。

2.2 1601例輸血患者四類科室患者情況分析 見表1及圖1。

表1 1601例大量輸血患者按科室病種死亡情況分析

從表1可知，四組不同的科室病種，其大量輸血組(≥10U)和對照研究組(<10U)比較，死亡率有一定差異(P<0.001),然而在創傷組、普通外科組及產科組，其大量輸血與對照組比較總體上沒有統計學意義(P>0.05)，心臟外科組有統計學意義(P<0.001)。

從圖1可知，24小時內輸注紅細胞≥10U時，四類科室患者的死亡率順序為：心臟外科(18.4%)>創傷科室(14.4%)>產科(5.7%)>普通外科(5.4%)；24小時內輸注紅細胞<10U時，死亡率順序為：創傷科室(8.6%)>普通外科(3.9%)>心臟外科(3.4%)>產科。2.3大量輸血患者情況分析 見表2。

圖1四類科室輸血患者死亡率情況

表2 1048例大量輸血患者按科室病種情況分析[n(%)]

從表2可知，大量輸血四類科室患者在住院天數及ICU觀察時間沒有統計學意義外，其他指標(患者數量、性別、人數差異、年齡、體重、手術時間、術前血液學檢查指標：血常規及血凝指標)具有明顯差異(P<0.05)。因此，大量輸血死亡率分析時，考慮科室病種情況。

2.4 大量輸血患者不同科室病種生存分析 當24h內輸紅細胞≥10U時，外科患者住院期間死亡情況與其原發病有一定關聯性 (Log-Rank P=0.000)，心臟外科手術及創傷患者手術大量輸血后，住院期間死亡率相對普通外科和產科患者較高。見圖2。

圖2大量輸血患者不同科室病種生存分析

2.5 大量輸血患者不同科室病種住院死亡時間比較分析 見圖3。

從圖3可知，外科大量輸血四類不同科別患者住院期間死亡時間有一定差異，普通外科及心臟外科患者死亡時間多在住院后20d以后，產科患者無變化，創傷患者多在前5d有個死亡高峰，25d左右有個死亡高峰。

2.6 四類患者用血情況分析 見圖4~7。

圖3大量輸血患者不同科室病種住院死亡時間比較分析

圖4血漿輸注量隨紅細胞使用量變化情況

圖5不同病種紅細胞與血小板配套使用情況

圖6 不同病種紅細胞與血小板配套使用情況

從圖4可知，心臟外科在手術初期應用紅細胞同時多伴有血漿的同時輸注，紅細胞輸注不同時段，紅細胞輸血人數比血漿輸注人數均保持在1:1左右。而其他是紅細胞輸注在4U前，血漿很少輸注，到了10U后，血漿輸注人數基本和紅細胞一致。

從圖5可知，四組不同病種，血漿用量幾乎隨紅細胞用量在上升，血漿比紅細胞比例按1:1~1.5比例上升。

從圖6可知，四組患者大量輸血時，血小板用量比較少，沒有隨紅細胞用量的升高而升高，只是產科3例患者由于早期血小板降低，注重了早期血小板的輸注。

從圖7可知，冷沉淀在國內應用也比較少，沒有隨紅細胞用量增多而等比例增多。只是心臟外科組在紅細胞輸到30U時有冷沉淀的等比例升高。

3 討論

輸血在搶救急、危、重病人的過程中起到重要作用，及時充足的血液供應對大量失血病人搶救起到關鍵性作用，然而創傷患者接受大量輸血治療后死亡率仍較高，死亡率在19%~70%不等[3-5]。本組調研資料顯示，24 h內輸注紅細胞≥10 U的1048例輸血病例中，死亡率10.3%，創傷患者死亡率為14.4%，低于文獻[3-5]報道，是否由于參與調研的20家醫療機構均為中國不同區域的大型綜合醫院，其搶救條件相對較好還是由于本組資料創傷類病例相對較少而普通外科病例相對較多、或術前準備充分的緣故均需進一步研究。本資料按臨床科室分類，24h內輸注紅細胞≥10U時，四類科室患者的死亡率順序為：心臟外科(18.4%)>創傷科室(14.4%)>產科(5.7%)>普通外科(5.4%)；24小時內輸注紅細胞<10U時，死亡率順序為：創傷科室(8.6%)>普通外科(3.9%)>心臟外科(3.4%)>產科。并且四種不同科室大量輸血組(≥10U)和對照研究組(<10U)比較，總體合計后死亡率有一定差異,即住院患者紅細胞輸注量與死亡有一定的關聯性；然而分組分析，在創傷組、普通外科組及產科組，其大量輸血組與對照組比較總體上沒有統計學意義，心臟外科組有統計學意義。因次，在心臟手術患者，盡可能的減少術中輸血，降低患者的死亡率。

本次調研的我國20家醫院外科大量輸血患者，不同的科室用血情況有差別，心臟外科在手術初期應用紅細胞時就多伴有血漿的同時輸注，并且紅細胞輸注不同時段，輸注紅細胞人數與血漿輸注人數均保持在1:1左右。而其他科室(創傷、普通外科、產科)多在輸注紅細胞4U后，血漿才開始應用，到了紅細胞輸注10U以上，血漿輸注人數基本和紅細胞一致。調研資料同時顯示四組不同病種，血漿用量幾乎隨紅細胞用量同時上升，血漿用量與紅細胞用量比值在1:1~1.5比例左右；而資料顯示血小板用量較少，沒有隨紅細胞用量的升高而升高，只有產科3例患者由于早期血小板降低，注重了早期血小板的輸注，這可能與我國血小板血源緊張還有用血習慣有關，值得商討，由于大量輸血時，血小板稀釋性減少和凝血因子活性的降低為凝血障礙的主要原因，因而國外大量輸血指導方案及研究文獻[6-17]提倡大量輸血時，血漿與紅細胞及血小板用量之比為1:1:1可明顯降低患者死亡率，我們的結果是大量輸血時，72h內血漿與紅細胞比例為1：1~2為佳[1]。本次調研資料同時顯示：冷沉淀在我們國家應用比較少，沒有隨紅細胞用量增多而等比例增多。只是心臟外科組在紅細胞輸到30U時有冷沉淀的等比例升高。

從本次調查的四類科室患者在大量輸血前后臨床情況分析可知，不同科室的病種特征不同，其基線數據如輸血前患者的性別、年齡、體重、手術時間、血常規及血凝指標等均具有明顯差異。因此大量輸血后患者的死亡情況也不同，并經生存分析得到，當24h內輸紅細胞≥10U時，外科患者住院期間死亡情況與其原發病有一定關聯性 (Log-Rank P=0.000)，心臟外科手術及創傷患者手術大量輸血后，住院期間死亡率相對普通外科和產科患者較高。同時資料得出四組患者住院期間死亡時間有一定差異，普通外科及心臟外科患者死亡日期多在住院后20d以后，創傷患者多在前5天有個死亡高峰，25d左右有個死亡高峰。提示我們在制定大量輸血方案時，盡可能對心臟外科和創傷患者制定相對獨立的輸血方案，更進一步減少死亡率。

[1]楊江存,徐永剛,孫楊,等.國內部分地區三級綜合醫院外科大量輸血輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞比例及其死亡率分析[J].中國輸血雜志,2012,25(7):628-631.

[2]楊江存,徐永剛,孫楊,等.全國多中心大量輸血凝血指標調研分析[J].中國輸血雜志,2012,25(7):632-635.

[3]Como JJ,Dutton RP,Scalea TM,et al.Blood transfusion rates in the care of acute trauma[J].Transfusion,2004,44(6):809-813.

[4]Stanworth SJ,Morris TP,Gaarder C,et al.Reappraising the concept of massive transfusion in trauma[J].Crit Care,2010,14(6):R239.

[5]Surgenor SD，Kramer RS，Olmstead EM，et al.The association of perioperative red blood cell transfusions and decreased long-term survival after cardiac surgery[J].Anesth Analg,2009,108(6):1741-1746.

[6]Stainsby D,MacLennan S,Thomas D，et al.Guidelines on the management of massive blood loss[J].British Committee for Standards in Haematology,2006,135(5):634-641.

[7]Kozek-Langenecker S.Management of massive operative blood loss[J].Minerva Anestesiol,2007,73(7-8):401-415.

[8]Samama C.M,Djoudi R,Lecompte T.Perioperative platelet transfusion.Recommendations of the French Health Products Safety A-gency(AFSSAPS)2003[J].Minerva Anestesiol,2006,72(6):447-452.

[9]The American Society of Anesthesiologists.Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies[J].Anesthesiology,2006,105(1):198-208.

[10]Liumbruno G,Bennardello F,Lattanzio A,et al.Recommendations for the transfusion of plasma and platelets[J].Blood Transfus,2009,7(2):132-150.

[11]Kor DJ，Stubbs JR， Gajic O.Perioperative coagulation management-fresh frozen plasma[J].Best Practice Research Clinical Anaesthesiology,2010,24(1):51-64.

[12]Matsunaga M,Nibu K,Yotsui H,et al.Transfusion of fresh frozen plasma for massive intraoperative bleeding before and after the new guidelines[J].Masui,2002,51(7):772-774.

[13]Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients[J].Ann Surg,2008,248(3):447-458.

[14]Peiniger S,Nienaber U,Lefering R,et al.Balanced massive transfusion ratios in multiple injury patients with traumatic brain injury[J].Crit Care,2011,15(1):R68.

[15]Matsunaga M,Nibu K,Yotsui H,et al.Transfusion of fresh frozen plasma for massive intraoperative bleeding before and after the new guidelines[J].Masui,2002,51(7):772-774.

[16]Zink KA,Sambasivan CN,Holcomb JB,et al.A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study[J].The American journal of surgery,2009,197(5):565-570.

[17]Phan HH,Wisner DH.Should we increase the ratio of plasma/platelets to red blood cells in massive transfusion:what is the evidence[J].Vox Sang,2010,98(3 Pt 2):395-402.