多元文化護理問題管理模式的構建研究

俞海萍，彭幼清，徐文妹，曹 瑾，陳 靜，宋曉宇，顧欽赟

隨著全球一體化進程加快，人口流動也越來越快，具有臨床上多元文化背景的病人也越來越多，但由于很多護士不重視病人文化差異性照護需求，在護理過程中經常生硬地拒絕或是忽視該類照護需求導致很多矛盾和沖突的發生。多元文化護理［1］（transcultural nursing），又譯跨文化護理，是20世紀60年代由美國護理專家Leininger博士提出，主張護士應根據病人不同的文化背景包括世界觀、價值觀、宗教信仰、隱私保護、風俗習慣等采取不同的護理方式的活動，如何解決臨床護士不尊重病人宗教信仰、觸犯病人禁忌等問題，是擺在護理管理者面前的重要課題。問題管理是將挖掘問題、歸結問題、處理問題、績效改進作為主要流程的一套系統的管理理念、方法和技巧，它倡導全員管理，鼓勵員工積極提出問題，并且把發現問題這一行為常態化并以制度形式固化，通過不斷地發現和解決問題來提升質量，問題管理是護理管理者可借用的好“抓手”［2］。本研究將Leininger多元文化護理理論和問題管理理念相結合，應用Delphi專家咨詢法，構建多元文化護理問題管理模式，旨在規范和指導臨床開展高質量多元文化護理。

1 構建臨床多元文化護理問題管理模式

1.1 成立研究小組 研究小組共8人組成，其中碩士生導師2人、碩士4人、本科2人；主任護師1人，副主任護師2人，主管護師4人，護師1人；均從事多元文化護理臨床、教育和研究工作。小組的主要任務是：設計函詢問卷、進行專家函詢、對函詢結果進行分析。

1.2 設計函詢問卷

1.2.1 函詢問卷設計依據 根據以下依據設計函詢問卷。①理論框架：以多元文化護理理論和問題管理理念為指導確立具體內容；②根據第一階段收集到的相關資料初步擬定函詢問卷的條目框架，6個Ⅰ級條目，18個Ⅱ級條目，34個Ⅲ級條目。

1.2.2 函詢問卷的主要內容 函詢問卷共分為4個部分：①專家說明信；②多元文化護理管理模式條目咨詢的主體內容；③專家一般資料；④專家的判斷依據和熟悉程度。咨詢的主體內容分為導語、被調查者一般信息及Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級條目咨詢表。在“導語”和“被調查者一般信息”部分請專家做出“同意”或“不同意”的選擇，并提出自己的修改意見。對各級條目的重要性采用Likert 5級計分法，請專家根據自己的理論知識和實踐經驗對每個條目進行判斷，按照“非常重要”計5分、“比較重要”計4分、“重要”計3分、“不太重要”計2分、“不重要”計1分，打分后提出修改意見，在進行數據處理后，作為下一輪咨詢內容修正的依據。

1.3 選擇函詢專家 專家素質和數量選擇是否恰當，是建立科學、全面地評估條目框架的關鍵，只有遴選具有代表性和權威性專家擔任德爾菲專家，才能保證研究結果的可靠性［3，4］。本研究專家遴選的標準是：①副主任護師、副教授及以上技術職稱；②本科及以上學歷；③在專業（護理管理、護理臨床、護理教育、臨床醫學、社會學研究）領域工作10年以上。本研究函詢專家18人，其中博士10人，碩士5人，本科3人；主任護師6人，主任醫師1人，教授1人，副主任護師10人；工作年限均在15年以上，專家來自美國及我國上海、武漢、天津、臺灣等地。

1.4 進行專家函詢 專家咨詢采用電子郵件或郵寄的方式進行，第一輪咨詢結束后進行問卷回收，對專家意見進行匯總整理、條目篩選，形成第二輪專家咨詢表；進行第二輪專家咨詢，回收咨詢問卷，對專家意見再次進行匯總整理及條目的修訂，專家意見趨于一致，則結束咨詢。條目篩選的標準是：依照Likert 5級分級評分法進行評分，最終刪除平均分3分以下并且變異系數大于0.35的條目。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS 19.0進行統計處理，計算各條目重要性的均數、標準差、變異系數及專家咨詢的積極系數、權威系數和協調系數。

2 結果

2.1 專家積極系數 專家的積極系數以問卷回收率表示，其大小反映專家對該項目研究的關心程度［5］。2輪專家咨詢，第1輪發放問卷18份，回收18份，有效率100%；第2輪發放問卷18份，回收18份，有效率100%。表明專家對該研究比較關心，積極性較高。共有12位專家提出45條具體修改建議。

2.2 專家的權威系數 專家的權威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對方案作出判斷的依據，用Ca表示；一個是專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。權威程度為判斷系數和熟悉程度系數的算術平均值。本次研究專家的判斷系數和對咨詢內容的熟悉程度值為0.912和0.932，權威系數為0.922。

2.3 專家協調程度和意見集中程度 2輪專家咨詢結果統計，本研究第1輪協調系數為0.423，χ2＝62.021，P＝0.000；第2輪協調系數為0.452，χ2＝73.014，P＝0.000，表明專家意見在一定程度上是可靠、協調的。另外，本研究的所有條目平均分均大于3.00分，變異系數小于0.35，代表專家的意見集中程度高。

2.4 多元文化護理問題管理模式的建立 2輪專家咨詢后的條目篩選具體如下。①第1輪咨詢：3位專家對Ⅰ級條目提出2條修改建議，認為“質量監管”不全面，考慮問題管理的理念，改為“質量監管和預警”“培訓內容”不能體現培訓工作的全部，改為“培訓方案”。另外，對1項Ⅱ級條目，即質量監管中的“組織構架”和Ⅰ級條目的“組織結構”內容有重復，故予刪除；對5項Ⅱ級條目進行語言修辭上的修改，增加2項Ⅱ級條目，即“質量監管和預警”下設“預警制度”“培訓方案”中增加“培訓考核”。5位專家對Ⅲ級條目提出增加6條，即預警制度增加“每月了解病人文化護理需求，制定解決辦法并實施”“對滿意度排名后5位的問題，制定解決辦法并實施”“及時更新和完善多元文化護理問題管理制度及規范”“及時更新和完善多元文化護理培訓內容”；培訓考核中增加“理論考核”和“臨床案例考核”予以采納，其余11條進行邏輯上和語義上的修改。②第2輪咨詢：專家對Ⅰ級、Ⅱ級條目均未提出任何修改、增加等建議；4位專家對Ⅲ級條目的9條語言修辭上的修改均采納。對咨詢結果予以匯總、分析，對條目予以調整，最終形成包含6個Ⅰ級條目、16個Ⅱ級條目和50個Ⅲ級條目的多元文化護理管理模式，見表1。

表1 多元文化護理管理模式內容

3 討論

3.1 多元文化護理問題管理模式建立的科學性 本研究咨詢專家18名，符合Delphi專家咨詢法專家人數15名～50名的要求，學歷、職稱納入標準高，83%以上是碩士或博士，100%是副高及以上職稱。專家第1輪100%和第2輪100%的回收率已表明專家的積極程度高及對本研究的關心及合作程度［6，7］。本研究專家權威系數為0.922，權威系數≥0.7表示咨詢結果可靠［8］。兩輪咨詢，專家對各條目的重要性評分的變異系數均小于0.35，協調系數（W）顯著性檢驗均有意義（P＝0.000）。本研究使用問題管理的理念，注重挖掘臨床多元文化護理問題，前期大規模的問卷調查和訪談，為后期模式的構建提供了扎實的基礎，所構建的模式中質量監管和預警是持續挖掘問題的重要方式，管理小組的組織管理工作是表達問題的平臺，多元文化護理問題管理規范及實施程序和培訓模式則為解決問題提供了理論和技術方面的支持。另外，Leinginger多元文化護理理論及實踐模式為本模式中“實施多元文化護理問題管理規范”“實施多元文化護理程序”及“培訓模式”等內容層面的構建提供了扎實的理論基礎?？梢?，本模式的構建過程科學嚴謹。

3.2 多元文化護理問題管理模式的應用提升護理人文管理的內涵 隨著醫學科技的不斷發展，護理學的?？评碚摵图夹g隨之得到很快的跟進，臨床上出現了?？谱o士，如“PICC”“疼痛”“糖尿病”“造口”等，但作為科學和人文相結合的一門學科，護理學在人文方面的發展僅僅停留在“要多給病人人文關懷”等較淺的意識層面，護理人文知識和技能在培訓和管理方面的缺乏導致對病人的“人文關懷”只能依靠護士個人的人文修養和社會閱歷水平。隨著社會的發展，病人對于醫護人員給予其人文關懷的期望值越來越高，特別是外籍病人，文化背景的差異導致其在異國就醫期間有各種各樣文化護理需求，本模式以Leininger多元文化護理理論為基礎，采用問題管理的理念對臨床上出現的文化護理問題進行科學管理，以制定多元文化護理問題管理規范和實施程序、質量監管和預警機制和培訓方案為有效手段，切實提高護士實施文化護理的質量，提高外籍病人的滿意度，將對外籍病人實施人文關懷落到了實處。

3.3 多元文化護理問題管理模式實施的注意事項以“病人為中心”的多元文化護理問題會因為病人文化背景的不同而不同，病人對護士文化護理的需求也不盡相同，比如同樣的外籍病人有些習慣中餐，有些則要求必須提供西餐，來自中東地區的穆斯林女性病人堅決拒絕男性醫務人員，但來自其他地區的穆斯林女性在這一問題上可能可以協商，因此，在實施多元文化護理管理模式時要注意以下問題：①護士應準確評估病人的文化問題，根據病人的實際需求提供合適的文化護理；②要求護士應在不影響臨床診治前提下為病人提供文化護理；③對于新出現的文化問題，要求護士及時報告護士長，管理小組討論后及時給出處理方案；④管理小組需及時更新和補充更新《多元文化護理實踐指導手冊》及相關的規范制度；⑤培訓內容和方法應及時更新和補充。

4 小結

本研究構建的多元文化護理問題管理方案具有科學性，內容涵蓋全面，并具有臨床可行性，為臨床上開展多元文化護理問題管理提供了科學依據。

［1］彭幼清.護理學導論［M］.北京：人民衛生出版社，2004：121－129.

［2］孫繼偉.問題管理［M］.北京：機械工業出版社，2004：10.

［3］孫振球，王樂三.醫學綜合評價方法及其應用［M］.北京：化學工業出版社，2005：12.

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［7］曾光.現代流行病學方法與應用［M］.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994：250－271.

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