改良營養(yǎng)膳預(yù)防重型顱腦損傷病人胃腸功能障礙的效果研究

呂琦玲，陳秋蓮

重型顱腦損傷由于累及自主神經(jīng)中樞，導(dǎo)致傷后胃腸蠕動減弱和胃排空延遲。而胃腸道可作為始發(fā)器官，引發(fā)多器官功能障礙綜合征發(fā)生、發(fā)展和病人死亡。早期發(fā)現(xiàn)有利于防止胃腸功能障礙而引發(fā)的多器官功能障礙綜合征。早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸道的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)內(nèi)臟組織細(xì)胞復(fù)蘇，重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，已在臨床廣泛開展。本研究通過對重型顱腦損傷病人使用改良營養(yǎng)膳進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察其對胃腸功能及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2014年1月入住我院ICU的重癥顱腦損傷病人76例，其中男45例，女31例；年齡33.1歲±2.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT等影像學(xué)檢查支持急性顱腦損傷的診斷；格拉斯哥評分（GCS）＜8分；無嚴(yán)重的胸、腹等多發(fā)傷；無代謝性疾病史及消化道疾病史；病程＞10d。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組：男23例，女15例，年齡（32.1±1.3）歲，GCS評分（6.5±0.7）分，手術(shù)治療23例；對照組：男24例，女14例，年齡（32.2±2.8）歲，GCS評分（6.3±1.6）分，手術(shù)治療22例。兩組病人性別、年齡、GCS評分、手術(shù)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持 病人入院首日通過留置鼻胃管常規(guī)抽胃液1次，以觀察有無胃出血，若無胃出血，傷后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組使用能全素，觀察組使用改良營養(yǎng)膳，改良營養(yǎng)膳由三九蛋白膳和三九復(fù)合膳按2∶1混合而成，三九蛋白膳和三九復(fù)合膳由廣西遠(yuǎn)東制藥廠生產(chǎn)，能全素由荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)。營養(yǎng)成分見表1。對照組與觀察組24h總熱量分別達(dá)4 800kJ，其中對照組鼻飼能全素全日量為430g，溶解鼻飼量每次300mL，分6次，4h鼻飼1次。觀察組鼻飼改良營養(yǎng)膳，全日量為500g，溶解鼻飼量每次300 mL，分6次，4h鼻飼1次。遵循腸內(nèi)營養(yǎng)“由少到多，由慢到快，由稀到濃，循序漸進(jìn)”的原則，營養(yǎng)液溫度控制在38℃～40℃，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵精確控制營養(yǎng)液持續(xù)勻速輸入，由護(hù)士每日觀察與記錄病人胃腸道癥狀并進(jìn)行胃腸功能評分。

表1 100g改良營養(yǎng)膳中各種成分的百分比 %

1.2.2 胃腸功能評分 采用1995年廬山會議制定的標(biāo)準(zhǔn)來判定胃腸功能［1］。腸鳴音無減弱，排便正常為0分；腸鳴音消失和減弱，無自主排便為1分；腸鳴音消失和減弱，且口服瀉藥后無自主排便為2分；腸鳴音消失和減弱，灌腸后無自主排便為3分；腸鳴音消失和減弱，用各種通便方法后仍無自主排便為4分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能評分比較（見表1）

表1 兩組鼻飼前后胃腸功能評分比較 分

2.2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組鼻飼后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

發(fā)生急性應(yīng)激性胃腸黏膜病變的重型顱腦損傷病人往往因為神經(jīng)體液調(diào)節(jié)與內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致胃黏膜缺血、組織細(xì)胞缺氧及胃酸增加。同時機體發(fā)生創(chuàng)傷后強烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，胃腸道血管收縮甚至痙攣，更加劇了胃腸黏膜缺血及低灌注狀態(tài)，胃黏膜屏障功能降低，細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或全身感染，甚至多器官功能障礙。因此維持正常胃腸道功能尤為重要。重型顱腦損傷病人往往存在不同程度的昏迷，不能自主進(jìn)食，導(dǎo)致病人在入院后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良。早期腸內(nèi)營養(yǎng)已成為重型顱腦損傷病人營養(yǎng)支持重要手段。人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸之一谷氨酰胺，占血漿游離氨基酸總量的20%。谷氨酰胺消耗器官最主要是腸道，它可減輕腸道局部炎癥反應(yīng)、減少炎癥介質(zhì)的合成釋放，為腸黏膜提供能量，維護(hù)腸屏障功能，減少生物活性物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血［2－4］。在避免遠(yuǎn)期敗血癥發(fā)生的同時，改善腸道免疫功能，提高腸道分泌型IgA的水平，從而減少腹瀉的發(fā)生［5］。膳食纖維在人體腸道菌群作用下發(fā)生酵解后的主要產(chǎn)物是短鏈脂肪酸，可提供結(jié)腸黏膜上皮能量的30%～70%［6］。膳食纖維攝入的缺乏，將引起結(jié)腸腔內(nèi)濃度下降，黏膜上皮能量供應(yīng)不足，如長時間得不到糾正，將發(fā)生黏膜萎縮和功能障礙。本研究結(jié)果表明，通過在腸內(nèi)營養(yǎng)膳中增加谷氨酰胺及膳食纖維有利于胃腸功能恢復(fù)，有效降低胃腸道并發(fā)癥腹脹、便秘及腹瀉發(fā)生率。

［1］周榮斌，張志忠，朱繼紅，等.血必清注射液對老年多器官功能障礙綜合征胃腸功能障礙的治療作用［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8（4）：317－320.

［2］Kwon WY，Suh GJ，Kim KS，etal.Glutamine attenuates acute lung injury by inhibition of high mobility group box protein expression during sepsis［J］.Br J Nutr，2010，103（6）：890－898.

［3］Agostini F，Biolo G.Effect of physical activity on glutamine metabolism［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2010，13（1）：58－64.

［4］Larson SD，Li J，Chung DH，etal.Molecular mechanisms contributing to glutamine mediated intestinal cell survival［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2007，293（6）：1262－1271.

［5］曹寶花.與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腹瀉及護(hù)理對策［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2000，19（1）：20.

［6］Barry JL，Hoebler C，Macfarlane GT，etal.Estimation of the fermentablity of dietary fibre invitro：A European interlaboratory study［J］.Br J Nutr，1995，74（3）：303－320.