胸腔留置中心靜脈導管并奈達鉑胸膜腔內灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察

王芬 李柱 王樹濱

胸腔留置中心靜脈導管并奈達鉑胸膜腔內灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察

王芬 李柱 王樹濱

目的 觀察胸腔留置中心靜脈導管并注射奈達鉑治療惡性胸腔積液的療效及安全性。方法 68例確診為惡性胸腔積液患者隨機分為治療組和對照組, 各34例。治療組胸腔內注射奈達鉑60 mg。對照組則胸腔內注射甘露聚糖肽50 mg, 1次/周, 4周后評價兩組的近期療效、KPS評分改善率和不良反應。結果 治療組和對照組胸腔積液控制總有效率分別為85.3%(29/34)、67.6%(23/34)；KPS評分改善率分別為79.4%(27/34)、52.9%(18/34)；兩組差異有統計學意義(均P＜0.05)。所有患者耐受良好,無明顯肝腎功能損害。主要的不良反應為胃腸道反應與骨髓抑制, 均為Ⅰ～Ⅱ度, 總發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 奈達鉑胸腔內灌注治療惡性胸腔積液療效肯定, 臨床安全性好, 能改善生活質量, 值得臨床推廣。

奈達鉑；惡性胸腔積液；中心靜脈導管

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤晚期的一種常見并發癥,大量胸腔積液常可導致限制性通氣功能障礙, 壓迫性肺不張,通氣血流比例失調, 進而引起呼吸功能不全。及時有效地治療惡性胸腔積液, 對于緩解臨床癥狀, 提高生存質量, 延長生存期意義重大。2010年6月～2014年6月本科采用中心靜脈導管胸腔置管引流并奈達鉑胸腔內灌注治療惡性胸腔積液, 取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2014年6月本科收治的惡性腫瘤合并惡性胸腔積液患者68例, 按隨機數字分配法分為治療組和對照組, 各34例。入組前患者簽署知情同意書。入組標準：①經病理學或細胞學證實的惡性腫瘤；②經B超或CT確認有中量以上胸腔積液； ③胸水細胞學證實為惡性胸腔積液；④功能狀態評分(KPS)≥50分；⑤預計生存期≥3個月；⑥既往胸腔內未注射過抗腫瘤藥物或生物制劑；⑦血常規、肝腎功能及心臟功能無明顯異常。兩組患者性別、年齡、原發腫瘤、轉移情況、胸腔積液量、既往治療等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均經B超定位穿刺點, 艾貝爾中心靜脈導管套裝(單腔, 帶側孔), 于定位點行胸腔閉式引流術。依患者耐受性緩慢引流, 每日引流量不超過2000 ml。一般持續引流3～4 d, 當日引流量＜200 ml或再次經B超證實胸腔積液基本引流干凈后, 治療組向胸腔內注入生理鹽水30 ml+奈達鉑(江蘇奧賽康藥業)60 mg+地塞米松5 mg；對照組則注入生理鹽水30 ml+甘露聚糖肽(吉林一心藥業)50 mg+地塞米松5 mg。灌藥后封閉引流管, 2 h內囑患者每15分鐘變換體位1次以利于藥物與胸膜充分接觸。胸腔灌注1次/周, 4周后評價療效。治療組胸腔灌注前給予止吐, 并適當水化利尿治療。所有患者灌注期間均未進行靜脈或口服化療。

1.3 觀察指標 治療期間每周復查胸部B超, 記錄患者KPS評分、癥狀、血常規、肝腎功能、胸腔積液生化指標pH值、葡萄糖、乳酸脫氫酶(LDH)。治療結束行胸部B超或CT檢查進行療效評價。拔管后每3個月隨訪1次, 隨訪截止2015年1月, 最長隨訪時間55個月。

1.4 療效判定標準

1.4. 1 臨床療效 按WHO標準進行評價［1］。完全緩解(CR)指胸腔積液完全消失、臨床癥狀消失, B超提示胸膜腔閉合或大部分粘連、無積液且穩定4周以上；部分緩解(PR)指胸腔積液減少50%、臨床癥狀改善, B超提示胸膜腔為纖維素包裹、分隔, 殘留的胸腔積液觀察4周無增長；無效(NC)指未達到以上指標, 且持續4周以上；進展(PD)指胸腔積液較原來增加?？傆行?RR)=(CR+PR)/總例數×100%。

1.4. 2 生活質量(QOL) 按KPS評分變化進行評價, 治療后較治療前KPS增加≥20分為顯效；增加10～19分為有效；增加或減少＜10分為穩定, 減少≥10分為下降。改善率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4. 3 不良反應 包括胃腸道反應、白細胞下降、發熱、胸痛等, 按美國國立癌癥研究所(NCI)通用毒性標準(CTCAE3.0)對不良事件的嚴重程度進行分級。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( -x±s)表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療組胸水控制RR為85.3%(29/34), 較對照組67.6%(23/34)顯著提高(P＜0.05)。見表1。既往曾接受含順鉑藥物化療患者治療組29例(85.3%)、對照組32例(94.1%), 其胸水控制RR分別為79.3%(23/29)、65.2%(15/23),差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 生活質量比較 治療組生活質量改善27例(79.4%), 明顯優于對照組18例(52.9%)(P＜0.05)。見表1。

2.3 不良反應比較 兩組患者均無治療相關性死亡。常見不良反應為發熱、胸痛、惡心、嘔吐, 白細胞、血小板下降等,均較輕微(Ⅰ～Ⅱ度), 經過對癥治療好轉。未見肝腎功能損害。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效、KPS評分及不良反應比較［n(%)］

3 討論

惡性胸腔積液多由腫瘤胸膜轉移所引起, 常為血性, 生長迅速, 不易控制。一旦出現惡性胸腔積液, 患者會出現不同程度的呼吸循環功能障礙, 生活質量急劇下降, 甚至危及生命。胸腔灌注藥物治療惡性胸腔積液是目前常用的手段,該方法不但可以減輕積液引起的壓迫癥狀, 還可以直接作用于胸膜腔殺滅腫瘤細胞或進入血液循環達到“二次殺滅”的作用從而消除積液。

研究［2］認為惡性胸腔積液的治療, 首選胸腔置管引流,其成功的關鍵是徹底引流胸腔積液。采用仿 Seldinger穿刺置管技術, 將中心靜脈引流管置于胸腔最底處, 導管頭端呈卷曲狀且柔軟易曲, 不易損傷肺和胸膜；管道纖細, 操作時無需分離肋間肌, 較傳統胸腔閉式引流術微創而不影響活動,可長時間保留, 患者耐受性和依從性好。置管引流可控制胸水的引流量及引流速度, 并使殘留胸腔積液盡可能減少, 胸水排盡后胸腔藥物濃度提高對腫瘤細胞殺傷力亦增強, 臟壁兩層胸膜閉鎖粘連還抑制胸水的產生, 達到對胸腔積液控制的目的。

奈達鉑是第二代有機鉑類抗癌藥物, 作用機制與順鉑相似。與順鉑相比, 具有療效好、毒副作用輕等優點。奈達鉑的抗腫瘤活性高于順鉑或與順鉑相似, 且治療指數明顯大于順鉑, 對順鉑耐藥者仍有效［3-6］。本研究入組患者原發腫瘤分別為乳腺癌、肺癌及胃腸道腫瘤, 考慮到其在既往治療時大多已采用順鉑, 可能已出現劑量限制性毒性和耐藥性, 故本研究選擇使用與順鉑無交叉耐藥的奈達鉑進行胸腔內灌注, 以期提高療效和耐受性。文獻報道奈達鉑胸腔灌注劑量由40～100 mg不等, 有效率由36.7%～88.9%［7-10］。本研究選擇奈達鉑60 mg胸腔內灌注, 可獲得總有效率85.3%, 提示奈達鉑胸腔積液控制效果可能與劑量強度相關, 大劑量奈達鉑胸腔內灌注可獲得更好的療效。對于既往曾使用含順鉑藥物化療的患者, 治療組仍能獲得較好的胸水控制總有效率, 提示奈達鉑與順鉑不完全交叉耐藥, 為臨床上對順鉑耐藥患者提供了更多治療選擇。但兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05), 可能與樣本量較少、順鉑與奈達鉑使用時間間隔、既往對順鉑治療反應性兩組間不均衡有關, 還需要大樣本前瞻性隨機對照研究對此進一步論證。

綜上所述, 中心靜脈導管胸腔引流并奈達鉑胸腔內灌注治療惡性胸腔積液安全、有效, 患者耐受良好, 可提高患者的生活質量, 值得臨床進一步推廣使用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.121

2015-04-23］

518036 北京大學深圳醫院腫瘤科