手足部局限型腱鞘巨細胞瘤X線及MRI診斷

歐建宏 黃耀華

手足部局限型腱鞘巨細胞瘤X線及MRI診斷

歐建宏 黃耀華

目的 探討手足部局限型腱鞘巨細胞瘤的X線及MRI表現。方法 回顧性分析13例經手術及病理證實的手足部局限型腱鞘巨細胞瘤患者的X線及MRI資料并進行總結。13例均行MRI平掃檢查, 其中7例增強掃描。X線平片檢查8例。結果 X線表現：平片8例中均見局限性軟組織腫塊, 邊界清楚, 其中6例跨關節生長, 2例未見骨質異常, 4例合并鄰近骨質壓迫性缺損。MRI表現：13例平掃腫塊位于骨旁、關節旁或肌腱旁, T1WI呈均勻低信號4例, 不均勻低信號5例, 等低信號4例；T2WI呈不均勻低信號9例, 不均勻高信號4例。7例增強掃描, 腫塊呈明顯均勻強化2例, 明顯不均勻強化5例。結論 手足部局限型腱鞘巨細胞瘤MRI表現具有特征性, 對其有定性診斷價值。

手足部；局限型；腱鞘巨細胞瘤；磁共振成像；放射攝影術

腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS)是一種起源于腱鞘及關節滑膜具有局部侵襲性的良性軟組織腫瘤, 分為彌漫型和局限型, 后者常發生于手足部關節周圍,由于發病率較低, 影像學極易與發生于手足部的腱鞘纖維瘤或鈣化性腱膜纖維瘤等疾病混淆而誤診。為加深對本病的認識, 作者在廣州中醫藥大學第一附屬影像科進修期間, 搜集了經手術及病理證實, 且資料完整的手足部局限型腱鞘巨細胞瘤病例13例, 分析其X線及MRI表現, 旨在提高其診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者, 男4例 , 女9例。年齡16～67歲, 平均年齡36.5 歲。病變位于指間關節3例, 掌指關節4例,手背2例, 足趾2例, 足背2例。病程 4個月～2年。8例因發現無痛性軟組織腫塊逐漸增大前來就診, 5例因局部疼痛或關節活動受限前來就診。發生于足部者有2例曾有扭傷史。

1.2 方法 13例手足部病變均行MRI平掃檢查, 使用1.5T Philips Gyroscan超導型磁共振儀, 利用軟線圈包繞手或足部掃描。手部掃描方位用矢狀面、冠狀面及橫斷面；足部掃描方位用斜矢狀面、斜冠狀面及斜橫斷面。掃描序列：SE T1WI、FS T2WI；FSE T2WI+FS。7例增強掃描使用Gd-DTPA對比劑經肘靜脈注射, 劑量10 ml/kg, 行FSPGR TIWI+FS矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描。8例X線平片檢查均攝手足部關節正斜位或指趾正側位。

2 結果

2.1 X線表現 8例平片中均見局限性軟組織腫塊, 邊界清楚, 其中6例跨關節生長, 2例未見骨質異常, 4例同時合并鄰近骨質壓迫性缺損。見圖a。全部病例病灶內未見鈣化,未見骨膜反應及骨質疏松表現。

圖a 左拇指局限型腱鞘巨細胞瘤正位片

2.2 MRI表現 13例MRI平掃位于骨旁、關節旁或肌腱旁可見5～45 mm的類圓形或橢圓形腫塊, 邊界清晰, 包膜完整,跨關節生長10例, T1WI 呈均勻低信號4例, 不均勻低信號5例；等低信號4例。T2WI呈不均勻低信號9例, 不均勻高信號4例；增強掃描的7例患者中, 腫塊呈明顯均勻強化2例,明顯不均勻強化5例。見圖b。

圖b 左拇指指間關節跨關節軟組織腫塊,鄰近指骨呈壓迫性骨質缺損

3 討論

3.1 病因病理及臨床特點 GCTTS的病因尚不明確, 部分學者認為它是局部滑膜的炎癥反應性病變, 可能與炎癥或外傷以及慢性勞損有關［1］, 本組病例中有2例有明確外傷史。鏡下組織學表現為滑膜樣組織細胞增生, 伴有數量不等的多核細胞、纖維母細胞、巨噬細胞、泡沫細胞等細胞成分構成,富血管區域有含鐵血黃素沉著；由于鏡下增生活躍的區域可見核分裂象, 同時基于GCTTS有惡變的傾向［2］, 目前多數學者認為其是具有局部侵襲性的良性腫瘤。根據生長方式和部位不同, GCTTS大體病理分為局限型與彌漫型, 前者腫瘤呈結節狀或分葉狀腫塊, 直徑＜3 cm, 包繞腱鞘生長, 有完整的纖維包膜, 邊界清楚, 無浸潤, 單純病灶切除療效顯著；后者腫瘤形態不規則, 范圍廣泛, 呈浸潤性生長, 無包膜, 邊界不清, 常有鄰近骨質侵蝕和滑膜不同程度的充血、水腫和增厚, 手術切除復發率高。由于兩者病理與治療預后不同, 因此影像學對其術前準確分型十分重要。

本病臨床多發于30～40歲青壯年, 女性多于男性, 本組病例中女性較多, 與文獻報道相符。手足部、腕、膝及踝關節為局限型腱鞘巨細胞瘤好發部位, 以手足部最多見。臨床上病程進展緩慢, 一般無全身癥狀。本組13例有8例患者因發現軟組織腫塊就診, 與文獻報道大致相同［3］。

3.2 X線平片對手足部局限型腱鞘巨細胞瘤診斷的價值 X線平片由于其操作簡單, 經濟實用, 空間分辨率較高, 是診斷該病的最基本檢查方法。其主要征象為局限性軟組織腫塊影, 密度較高, 邊界清晰, 鄰近骨質可無異常, 或有局限性壓迫性骨質缺損, 較少伴骨質疏松, 關節間隙通常保持正常。有學者［2］認為關節周圍出現局限性隆起的軟組織腫塊對本病診斷有提示作用, 作者通過本組病例觀察并結合文獻［4］認為, 此征象缺乏特異性, 與發生于手足部的腱鞘纖維瘤、鈣化性腱膜纖維瘤等表現類似。當腫塊跨越關節生長, 鄰近骨質出現壓迫性缺損時, 有更高的診斷價值。本組病例中有6例呈跨關節生長, 4例同時伴有壓迫性骨質缺損, 術前診斷都得到病理證實。X線平片因不能顯示病變內部情況及其侵犯范圍, 對本病準確診斷有一定局限性。

3.3 MRI對手足部局限型腱鞘巨細胞瘤診斷的價值 MRI具有良好的軟組織對比度和分辨率, 可多方位觀察病灶的起源、范圍以及與鄰近腱鞘組織和關節囊的關系, 對術前制訂治療方案和預后的判斷非常有幫助。GCTTS容易出血致含鐵血黃素沉積, 故病灶于T1WI和T2WI均可呈低信號；而病灶中膠原基質內毛細血管大量增生, 使得其增強掃描時呈明顯強化。本組病例中有9例T1WI和T2WI呈均勻或不均勻低信號, 7例增強掃描均呈明顯強化, 術前診斷都得到病理證實。結合文獻［5］和本組資料, 作者認為手足部軟組織腫塊T1WI和T2WI呈低信號及腫塊明顯強化, 這兩個特征可作為手足部局限型腱鞘巨細胞瘤的診斷依據。

3.4 鑒別診斷 手足部GCTTS需與以下手足部疾病鑒別［6,7］。腱鞘纖維瘤：兩者好發年齡和好發部位均十分相似, MRI上T1WI、T2WI亦可呈低信號, 但后者信號較均勻, 增強掃描無強化或僅輕度強化。鈣化性腱膜纖維瘤：常發生于青春期手或腕部, 病灶內見多發散在鈣化影, MRI 在T1WI呈低信號, T2WI呈不均勻低信號, 增強掃描常呈邊緣強化。海綿狀血管瘤：可發生在人體任何部位, 手足部相對少見, X線平片有時可見靜脈石, MRI上T1WI呈高信號, 增強掃描呈漸進性強化方式, 延遲呈高信號, 并可見腫瘤供血動脈和引流靜脈可資鑒別。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.055

2015-03-11］

528300 廣東省佛山市順德區中醫院CT室(歐建宏)；廣州中醫藥大學第一附屬醫院影像科(黃耀華)

黃耀華