新輔助治療在進展期低位直腸癌中臨床效果觀察

李文斐 郭建昇

新輔助治療在進展期低位直腸癌中臨床效果觀察

李文斐 郭建昇

目的 觀察新輔助治療用于治療低位進展期直腸癌臨床療效及意義。方法 32例進展期低位直腸癌患者, 給予新輔助治療, 采用FOLFOX6方案化療2個周期, 放療方案采用2 Gy/d, 每周照射5 d, 持續5周, 照射總劑量為50 Gy, 化療結束4～6周進行手術治療, 觀察臨床治療效果。結果 經治療后,腫瘤TNM分期出現不同程度的下降, 腫瘤距肛緣的距離由平均(5.10±1.4)cm增加至(6.45±1.6)cm, 差異有統計學意義(P＜0.05)；腫塊體積均不同程度縮小, 平均最長徑由(4.6±1.4)cm縮小至(2.8±1.2)cm,差異有統計學意義(P＜0.05)；血清CEA值化療前(46.5±17.2)ng/ml降至化療后(21.4±11.2)ng/ml, 差異有統計學意義(P＜0.05)。27例患者接受Dixon手術, 5例患者接受Miles手術, 手術保肛率達84.38%。結論 術前實施新輔助治療是一種治療低位進展期直腸癌有效方法, 可以達到降低腫瘤分期、提高保肛率、降低腫瘤局部復發的目的, 隨著新化療藥物的研發及新輔助治療方案的提出, 對于直腸癌治療將取得進一步的效果。

新輔助治療；直腸癌；進展期

直腸癌(rectal cancer, RC)是消化道常見的惡性腫瘤之一,近年來隨著生活習慣的改變及飲食結構的變化, 我國的直腸癌發病率呈現上升趨勢, 其發病部位以中低位直腸癌為主,約占全部病例70%。根治性的手術切除是治療直腸癌的主要方法。有研究顯示, 對于許多患者來說, 手術后復發率高, 5年存活率約為50%［1］, 且術后生活質量下降, 嚴重影響到患者生活。如何降低直腸癌術后的局部復發率, 如何提高保肛率及改善長期預后一直是直腸癌治療的研究方向。新輔助治療是指在手術切除惡性腫瘤前對患者實行局部放療和局部或全身化療, 使腫物體積減小便于切除, 降低術后復發率及提升遠期生存率等, 其包括新輔助化療, 新輔助放療及新輔助放化療。新輔助化療的概念于1982年Frei首次提出, 1989年Wikle等［2］報道了新輔助化療在胃癌患者治療中的術前應用。隨著社會的進步及放化療技術的發展, 新輔助治療在臨床治療惡性腫瘤中越來越被重視, 已經應用于直腸癌的治療中。本研究通過對山西醫科大學第一醫院普外科2012年7月～2013年12月32例進展期低位直腸癌患者的治療進行觀察, 觀察術前實施新輔助治療后腫瘤體積、腫瘤病理學的改變, 觀察新輔助化療對于手術切除根治率及保肛率的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2013年12月本院共收治進展期低位直腸癌患者32例, 全部患者經腸鏡及病理檢查確診為直腸癌患者, 經CT、MRI或TRUS檢查證實為進展期直腸癌, 通過X線、CT、B超及骨掃描等排除肝臟、肺、骨等遠處轉移。其中男19例, 女13例, 年齡33～72歲, 中位年齡54.4歲, 觀察組中患者MRI顯示腫瘤距肛緣4.40～6.50 cm,平均(5.10±1.4)cm；腫塊最長徑3.2～6.8 cm, 平均最長徑(4.6±1.2)cm, 分期標準根據美國癌癥協會(AJCC)標準進行,其中T2N1～2M0患者7例, T3N0M0患者8例, T3N1～2M0患者5例, T4N0M0患者9例, T4N1～2M0患者3例。

1.2 治療方法 全部患者均給予手術前先給予新輔助治療,化療方案采用FOLFOX6方案, 第1天, 奧沙利鉑100 mg/m2靜脈滴注, 亞葉酸鈣400 mg/m2靜脈滴注, 5-氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈推注, 隨即給予5-氟尿嘧啶2400 mg/m2持續靜脈滴注46 h。每2周重復1次, 治療2個療程。放療方案采用小劑量長程放療方式, 采用三維適形放射治療, 照射區域包括原發病灶及盆腔淋巴引流區域, 減少肛門照射, 2 Gy/d, 每周照射5 d, 持續5周, 照射總劑量為50 Gy。施行術前放化療期間,注意嚴密檢測不良反應, 每周檢測血常規、肝腎功能、相關腫瘤標志物, 給于對癥營養治療, 必要時給予保肝、護胃治療。術前新輔助治療結束后4～6周, 復查腫瘤標志物及盆腔MRI, 評價治療效果, 對腫瘤再次進行TNM分期, 制定最佳手術治療方案, 依據全直腸系膜切除術(TME)原則對患者進行直腸癌根治手術, 術后常規化療。

1.3 觀察指標 觀察新輔助治療前后, 依據直腸MRI結果,分別記錄腫瘤TNM分期, 對術后病例資料進行統計, 進行術后TNM分期。分別記錄新輔助治療前后腫瘤最長徑、腫塊距肛緣距離、治療前后血中CEA值進行并進行比較。對于手術標本進行病理學觀察, 評價新輔助治療前后腫瘤的病理學改變, 對治療前后療效進行評價。觀察手術情況、手術保肛率及新輔助的不良反應發生情況。

1.4 療效評價標準 腫瘤病理消退分級依據Dworak腫瘤消退分級(tumor regression grading, TRG)［3］, 其主要依靠病理標本中有生機的腫瘤細胞數量和組織纖維變性程度進行分級,共分為五級, TRG0：腫瘤細胞無消退；TRG1：腫瘤輕微消退,腫瘤組織中纖維變性組織＜25%；TRG2：腫瘤中度消退, 腫瘤組織中有26%～50%的組織發生明顯纖維變性；TRG3：明顯消退, 可以觀察到＞50%的腫瘤組織纖維化；TRG4：完全緩解, 腫瘤完全消退, 僅見纖維組織變性。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗進行分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤TNM分期變化 全部患者經新輔助治療后, 腫瘤TNM分期均出現不同程度下降, 其中T4N0M0患者9例, T4N1～2M0患者3例全部降期, 經新輔助放化療后, 無4N0M0、 T4N1～2M0患者。見表1。

2.2 治療前后腫瘤情況變化 全部患者化療前, MRI顯示腫瘤距肛緣4.40～6.50 cm, 平均(5.10±1.4)cm, 接受新輔助治療后, MRI顯示腫瘤距肛緣距離有不同程度增加, 為6.10～7.60 cm, 平均(6.45±1.6)cm, 差異有統計學意義(P＜0.05)。新輔助治療后,腫塊體積均不同程度縮小, 平均最長徑由(4.6±1.4)cm縮小至(2.8±1.2)cm, 差異有統計學意義(P＜0.05)。接受新輔助治療后,血清CEA值明顯下降, 化療前CEA平均值為(46.5±17.2)ng/ml,化療后CEA平均值為(21.4±11.2)ng/ml, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 新輔助治療前后32例患者TNM分期變化(n)

表2 新輔助治療前后32例患者的腫瘤變化情況( x-±s)

2.3 新輔助治療后腫瘤消退情況 經新輔助治療后, 手術后病理學檢測顯示, TRG4患者4例, TRG3患者9例, TRG2患者8例, TRG1患者5例, TRG0患者6例。經新輔助治療后,約81.25%患者出現不同程度的腫瘤病理消退。

2.4 手術及不良反應情況 全部32例患者均遵循TME原則進行手術治療, 其中27例患者接受Dixon手術, 5例患者接受Miles手術, 手術保肛率達84.38%。全部患者均可耐受術前新輔助治療, 新輔助治療不良反應主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀及骨髓抑制, 無一例患者因治療死亡或無法耐受手術情況發生。術后1例患者出現切口感染, 無吻合口瘺、死亡等情況發生。

3 討論

直腸癌作為消化系統常見的惡性腫瘤之一, 近年來發病率及死亡率呈現上升趨勢, 有資料顯示［4］, 我國2006年結直腸癌的發病率僅次于肺癌、胃癌位于第3位, 結直腸癌的病死率位于肺癌、胃癌、肝癌及食管癌之后居第五位。而GLOBOCAN報道［5］, 僅2008年全球結直腸癌患者新增123.4萬例, 死亡60.8萬例, 相比于2007年分別增加了5.7%、0.8%, 結直腸癌的發病率及死亡率位于所有癌癥中的第3位與第4位。目前, 根治性手術仍然是治療直腸癌的主要方法,隨著醫療觀念的轉變和醫療手段的不斷進步, 人們對于治療的期望越來越高, 不僅希望提高腫瘤切除率, 提升術后存活率, 還要保證術后的生活質量。直腸在胚胎期具有系膜, 在發育完成后, 系膜由盆腔臟層筋膜包裹直腸側方、后方的淋巴、血管及脂肪組織, 與周圍器官有疏松筋膜相隔, 因此直腸癌大部分局限在這個范圍。1982年Heald提出的全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME)就是將臟層筋膜及其包裹的惡性腫瘤及直腸系膜完全切除, 有助于降低直腸癌的局部復發率, 提高保肛率, 提高患者的生活質量。隨著新輔助治療概念的提出及在臨床的應用, 為直腸癌的治療帶來了新的希望。

本研究選取山西醫科大學第一醫院普外科2012年7月～2013年12月32例進展期低位直腸癌患者的治療進行觀察,均于手術前給予放化療, 觀察到全部32例患者, 經新輔助治療后, 腫瘤TNM分期出現不同程度的下降, 腫瘤距肛緣的距離由平均(5.10±1.4)cm增加至(6.45±1.6)cm, 腫塊體積均不同程度縮小, 平均最長徑由(4.6±1.4)cm縮小至(2.8±1.2)cm,有助于改變手術方式及提高保肛率。血清CEA值也明顯降低, 病理學檢測顯示腫瘤消退, 患者對于新輔助治療毒副反應均可耐受。證實新輔助治療可以達到腫瘤降期消退、提升保肛率等目的。所收集病例中, 1例患者腹腔、腸系膜、肝臟廣泛轉移, 新輔助治療后CT及術中示癌腫明顯縮小, 1例患者盆腔中腫物占滿盆腔, 行新輔助治療后, 產生明顯縫隙,提供了手術機會。在直腸癌的治療中, 有研究顯示, 術前放療的急慢性不良反應小于術后［6］。美國NCCN指南對于進展期低位直腸癌治療推薦進行術前放化療, 認為術前放化療可以縮小腫瘤體積、降低腫瘤分期, 改善患者預后。

綜上所述, 通過本實驗研究證實術前實施新輔助治療是一種治療低位進展期直腸癌有效方法, 可以達到降低腫瘤分期、提高保肛率、降低腫瘤局部復發的目的, 隨著新化療藥物的研發及新輔助治療方案的提出, 對于直腸癌治療將取得進一步的效果。

［1］ 高顯華.中低位直腸癌新輔助放化療后腹腔鏡全直腸系膜切除術的短期療效觀察.中華胃腸外科雜志, 2010, 13(4):285.

［2］ Wilke H, Preusser P, Fink U, et al.Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer:a phaseⅡstudy with etoposide, doxombicin, and cisplatin.J Clin Oncol, 1989, 7(9)1318-1326.

［3］ Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A.Pathological features ofrectal cancer after preoperative radiochemothempy.Int J Colorectal Dis, 1997, 12(1):19-23.

［4］ 萬德森.我國結直腸癌的流行趨勢及對策.中華腫瘤雜志, 2011, 33(7):481-483.

［5］ Jemal A, Bray F, Center MM, et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin, 2011(61):69-90.

［6］ Amenos MC, Garcia MN, Rague JM, et al.Preoperative radiochemotherapy(RT-CT) in rectal cancer.Prospective study with Postoperative.RT-CT control group.Clin Transl Oncol, 2007, 9(3): 183-191.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.118

2014-10-15］

030000 山西醫科大學第一臨床醫學院(李文斐)；山西醫科大學第一醫院(郭建昇)