膽囊結石保膽治療多因素分析

王小鋒 馮禹陽 黃毅敏 王剛 向炳輝

膽囊結石保膽治療多因素分析

王小鋒 馮禹陽 黃毅敏 王剛 向炳輝

目的 分析膽囊結石保膽治療的影響因素。方法 813例使用硬質膽囊鏡進行微創保留膽囊治療膽囊結石患者, 按照可能的膽囊收縮率影響因素將患者進行分組研究, 對比各組患者手術前后膽囊收縮率、術后復發率、膽囊壁厚度及手術時間等。結果 所有患者手術均成功, 術后隨訪患者恢復良好, 尤其是≤65歲、單發結石、結石≤2 cm、單發結石合并息肉的患者。結論 硬鏡微創保膽取石術對患者損傷小, 無嚴重并發癥, 復發率不高, 在適應證范圍內患者要求或同意前提下可成為治療膽囊結石的良好手段。

微創性；內窺鏡；膽囊結石?。粡桶l率

切膽手術從右肋緣大切口膽囊切除術到微型腹腔鏡膽囊切除術, 切口是變小了, 但保護膽囊功能的意識卻未明顯改善。切膽后的長期副作用雖時常可見報道, 但總體未引起重視［1］。本院使用硬質單通道膽囊鏡、硬質三通道膽囊鏡和膽囊管鏡系統治療膽囊結石, 現對膽囊結石保膽治療的影響因素具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年3月～2012年3月本院外科使用硬質膽囊鏡進行微創保留膽囊治療813例膽囊結石患者病歷資料, 病程2 h～20年, 均有反復右上腹疼痛, 無黃疸史。按照可能的膽囊收縮率影響因素將患者進行分組研究,將低齡(年齡≤65歲)單純無嵌頓膽囊結石患者519例按結

石數量分為兩組：多發性結石組(355例)與單發性結石組(164例), 按結石大小將低齡(年齡≤65歲)單純無嵌頓膽囊單發結石患者分為兩組, 巨大結石組(直徑＞2 cm, 57例)和小結石組(107例), 按是否合并息肉將單發的無嵌頓膽囊結石患者分為兩組, 膽囊結石組(164例)和結石合并息肉組(107例),按結石是否嵌頓將單發的膽囊結石患者分為兩組, 嵌頓結石組(129例)和非嵌頓結石組(164例), 按患者年齡將膽囊結石不合并息肉患者分為兩組, 高齡組(年齡＞65歲)和低齡組(年齡≤65歲), 按術前膽囊各部位壁厚度將患者分為兩組,其中厚度＞3 mm為增厚組, 厚度≤3 mm為非增厚組。

1.2 方法 患者手術取仰臥位, 喉罩全麻, 經臍作0.6～0.8 cm小切口, 直視下置入0.5 cm Trocar, 建立氣腹, 氣腹壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進入迷爾腹腔鏡, 常規探查腹腔, 確定膽囊位置, 了解膽囊的大體外觀形態、大小、膽囊體與膽囊管的成角、膽囊與周圍臟器的關系等情況。直視下于膽囊體表投影處右肋緣下作1～2 cm皮膚切口, 逐層分離至腹膜層外, 1 cm Trocar刺入腹腔, 膽囊抓鉗直視下將膽囊提出切口處并固定, 退出迷爾腹腔鏡及Trocar。膽囊底作約0.6～0.8 cm切口, 于膽囊底部切口放入比膽囊鏡大2F的鞘管作為膽囊鏡通道。置入硬質膽囊鏡注水探查膽囊, 了解膽汁、膽囊黏膜、膽囊腔、膽囊頸、膽囊管和結石位置、數目、質地以及是否嵌頓等情況。取石網籃和小結石吸取箱取凈膽囊腔內結石后再次探查膽囊, 同步使用內鏡超聲確保無殘余結石。非嵌頓組患者膽囊鏡探查到膽囊管開口處均可見膽汁流出, 確認無殘余結石、點狀出血、血塊或炎性絮狀物等后,膽囊底部切口用3-0腸線連續雙重鎖邊縫合。嵌頓組患者探查到膽囊管開口處均未見膽汁流出者, 考慮有膽囊管結石嵌頓、炎性狹窄或阻塞。予膽囊管鏡(外徑＜3 mm)進一步檢查膽囊管。明確膽囊管嵌頓結石后, 鏡末端套上膽囊黏膜保護箱, 推開膽囊管黏膜, 暴露結石, 對質地松軟或質脆的結石可直接用取石鉗鉗碎；對堅硬的結石用氣壓彈道連續沖擊或間斷沖擊碎石, 然后用取石鉗、取石網籃和專利吸取箱設備及技術清除鉗碎或擊碎的結石?；顧z鉗和膽囊管鏡可對膽囊管進行擴張。膽囊管擴張者, 膽囊管鏡可通過膽囊管進入膽總管；單通道膽囊鏡(外徑＜5 mm)亦可進入膽囊管進行取石、電凝等操作。膽囊鏡探查膽囊腔和膽囊管, 確認無殘余結石、點狀出血、血塊或炎性絮狀物等后, 與非嵌頓組同法縫合膽囊底、右上腹和臍部切口。

1.3 觀察指標 記錄對比各組患者手術前后膽囊收縮率、術后復發率、膽囊壁厚度及手術時間等。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療效果影響因素分析。見表1。

表1 治療效果影響因素分析，%

表1 治療效果影響因素分析，%

注：組內手術前比較,aP＜0.05；組間比較,bP＜0.05

影響因素組別例數膽囊收縮率復發率手術前手術后1年2年3年累計術前膽囊收縮率收縮良好組57775±885±7a2.603.200.806.50收縮不良組23643±16b75±12a3.903.701.108.80結石數量多發組35551±1468±13a5.502.501.709.50單發組16467±15b79±12ab1.2b1.3004.7b結石大小巨大結石組5747±950±93.605.902.3011.70小結石組10767±15b79±12ab1.902.1004.3b合并息肉結石組16467±1579±12a1.201.3004.70結石并息肉組10766±776±11a1.901.001.104.70是否嵌頓嵌頓組12913±1076±11a3.201.801.005.90非嵌頓組16467±15b79±12a1.201.3004.70年齡高齡組3551±1564±9a6.503.30-6.50低齡組12972±11b83±9ab1.700.80-1.70

3 討論

膽囊結石是最常見的膽道系統疾病。目前首選的治療方式是腹腔鏡膽囊切除術。盡管腹腔鏡膽囊切除術的發展不斷成熟, 但清除膽囊頸(管)結石屬于困難型腹腔鏡膽囊切除(LC), 膽管損傷、膽瘺等仍是較常見并發癥。尤其是膽囊管末段炎性病變是LC術中即刻中轉開腹的重要原因之一, 也是術后造成膽管損傷、膽總管殘余結石、膽囊切除術后殘留病變等的重要原因［2,3］。本研究結果表明, 術前膽囊收縮率值＜60%的患者手術后半年膽囊收縮率值可有明顯升高達到良好水平, 包括膽囊結石合并膽囊息肉患者和嵌頓結石患者,且術后復發率不會明顯升高；而多發結石及巨大結石術后膽囊收縮率也有升高, 但升高不明顯, 術后3年結石復發率偏高；高齡患者術前術后膽囊收縮率值均不太理想, 且術后復發率偏高。年齡≤65歲、單發膽囊結石、單發結石伴息肉、結石直徑≤2 cm、膽囊頸(管)嵌頓結石可以行保膽取石手術,而且術后3年近期療效好。硬鏡微創保膽取石術對患者損傷小, 無嚴重并發癥, 復發率不高, 在適應證范圍內患者要求或同意前提下可成為治療膽囊結石(并息肉)的良好手段。

［1］ 劉京山, 榮萬水, 鄧勇, 等.膽石癥術后不良反應多中心聯合調查分析.中國內鏡雜志, 2011, 17(10):1009-1013.

［2］ 吳建斌, 張明金.腹腔鏡膽囊切除術并發癥及其對策.中國實用外科雜志, 2005, 25(2):99-100.

［3］ 閔志鈞, 葉敏, 徐明.腹腔鏡膽囊切除術并發癥原因分析.肝膽胰外科雜志, 2009, 21(1):65-67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.059

2015-03-12］

511470 廣州市南沙區第六人民醫院外一科