兩種入路治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效分析

黎昭華 湯勇智 楊立群 王貴清 利洪藝 卿勇軍

·論著·

兩種入路治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效分析

黎昭華 湯勇智 楊立群 王貴清 利洪藝 卿勇軍

目的 觀察椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體壓縮性骨折的療效。方法 42例無需椎管減壓的胸腰椎壓縮性骨折患者, 采用椎旁肌間隙入路21例(A組), 傳統后正中入路21例(B組), 并均行后路短節段內固定術, 分析比較兩組的術中情況和術后效果。結果 A組手術時間、切口長度、術中出血量均顯著優于B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；A、B組Cobb角糾正率相近, 差異無統計學意義(P＞0.05)；B組術后多裂肌較術前顯著萎縮, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后1個月VAS評分, A組顯著優于B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎壓縮性骨折具有操作簡單、手術創傷小、治療效果好、術后恢復優的特點, 值得臨床推廣。

椎旁肌間隙入路；椎體壓縮性骨折；胸腰段

傳統腰椎后路手術是治療胸腰椎椎體骨折常用的方法,然而傳統后正中入路由于對椎旁肌的剝離牽拉, 會造成脊柱旁肌肉及神經的大范圍損傷, 繼發平背畸形和頑固性腰背疼痛等術后并發癥［1］。隨著微創手術和治療觀念的發展, 有研究認為［2］, 無需椎管減壓無神經癥狀的急性胸腰椎骨折患者應用肌間隙入路療法可以以較小的創傷獲得較好的術后療效。本組研究擬探討椎旁肌間隙入路治療胸腰椎急性壓縮性骨折的療效, 并與同期行傳統腰椎后入路的患者進行比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月于本院診斷為單節段胸腰椎壓縮性骨折的42例患者, 隨機分為椎旁肌間隙入路組(A組)和傳統正中入路組(B組), 各21例, 其中男13例、15例, 女8例、6例, 平均年齡(30.7±5.4)歲、(31.3±5.9)歲, 骨折部位：T115例、6例；T1211例、10例；L15例、5例。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性, 均用短節段椎弓根釘棒系統。

1.2 入選標準 兩組患者均非病理性骨折；經X線、CT檢查證實均為單節段胸腰段壓縮性骨折；MRI及CT檢查顯示骨塊突入椎管＜1/3, 無神經損害癥狀, 無需行椎管減壓術；均不為翻修手術者且不伴陳舊性骨折；均知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 術前分別對兩組患者Cobb角和多裂肌MRI橫斷位面積進行測定。①A組：全身麻醉下俯臥位, 并通過體外過伸手法復位。C型臂X線機確定胸腰椎損傷節段, 體表分別標出傷椎相鄰上下椎雙側椎弓根位置, 將椎弓根體表位置連成橫線, 并標好中線作為手術切口。采用椎旁肌間隙入路, 以病椎為中心做正中切口, 逐層切開并暴露兩側豎脊肌群, 尋找最長肌與多裂肌間隙鈍性分開到關節突外側。通過橫突定位植入椎弓根螺釘并撐開復位。完善止血,逐層縫合深筋膜、皮下及皮膚。②B組：手術在全身麻醉俯臥位下進行, 以病椎為中心后正中入路切開皮膚皮下腰背筋膜, 將椎旁肌從棘突及椎板上剝離推開, 暴露雙側關節突關節, 置入椎弓根螺釘, 連接固定棒, 撐開復位, 椎板間、橫突間植骨, 術畢置引流管。

1.3.2 術后處理［3］兩組術后應用抗生素24 h, 術后48 h內拔除引流管(B組), 第2天行俯臥位背伸鍛煉、仰臥位五點式挺胸抬臀運動；兩組臥床2周后于支具保護下下床活動,術后12周去支具保護。均于術后1、3、6個月定期隨訪。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、切口長度、出血量；對兩組術前及術后6個月Cobb角及其糾正率, 術后3 d、1個月VAS評分, 術前和術后6個月多裂肌MRI橫斷位面積等進行記錄分析；并且觀察記錄兩組患者近期術后并發癥的發生情況。Cobb角糾正率=(術前Cobb角-術后Cobb角)/術前Cobb角×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 A組手術時間、切口長度、術中出血量均顯著優于B組(P＜0.05), 其手術創傷更小, 耗時更短。見表1。

2.2 兩組手術前后情況比較 組內情況比較：A、B組Cobb角術后較術前得到了明顯糾正, 但B組術后多裂肌橫斷位面積顯示, 其多裂肌較術前顯著萎縮, 前后比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05)；組間情況比較：兩組在術前術后Cobb角大小、糾正率, 術后3 d VAS評分及術前多裂肌情況上比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 但在術后1個月VAS評分、術后6個月多裂肌橫斷位面積上比較, 兩組差異有統計學意義(P＜0.05), A組均明顯優于B組。見表2。

表1 兩組術中情況比較

表1 兩組術中情況比較

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(ml) A組2193.2±8.9 9.2±1.4 62.1±25.8 B組21115.6±10.515.6±4.6205.7±63.4 t 7.476.109.61 P＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組手術前后情況比較

表2 兩組手術前后情況比較

注：組內與術前比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05,cP＞0.05

A組B組t Cobb角術前(°)18.4±4.1c18.1±4.00.24術后(°)10.2±3.8a10.7±3.5a0.44糾正率(%)85.3±6.4c81.2±6.61.02 t前-后6.726.38 VAS疼痛評分(分)術后3 d4.4±1.3c4.3±1.20.26術后1個月2.4±0.6b1.3±0.45.63多裂肌橫斷位面積(mm2)術前938.2±216.8c955.9±230.50.26術后6個月879.1±208.4b617.3±157.2a4.60 t前-后0.905.56項目

2.3 兩組不良反應比較 兩組術后均未發現明顯的近期并發癥, 遠期并發癥還有待觀察隨訪。

3 討論

胸腰椎是整個脊柱瞬時運動的高應力應變區和三維自由度運動的應力轉折區, 因此胸腰椎骨折成為臨床上最常見的脊柱骨折。目前切開復位椎弓根釘棒系統內固定是臨床上常用的一線治療手段, 手術主要目標為糾正后凸成角畸形、解除脊柱壓迫并重建穩定性及椎管正常力線, 徹底減壓神經組織使其能夠充分修復［4］, 同時注意盡可能減少手術帶來的創傷。傳統后路手術由于手術范圍較大, 需要大程度剝離牽拉椎旁肌, 雖然可獲得良好的手術視野, 但對椎旁肌、韌帶及小關節破壞較大, 部分患者可能由于手術剝離切斷了椎旁肌的腱性連接造成椎旁肌肉與骨的瘢痕愈合；手術中肌肉血管損傷, 肌肉纖維化瘢痕化, 引起多裂肌萎縮退變；肌肉長時間牽拉導致變性壞死；脊神經根發出背側支中含有多裂肌的唯一支配神經, 術中電刀燒斷內側細小分支神經引起椎旁肌失支配等因素而繼發醫源性的平背畸形和腰背疼痛［5］。

臨床上認為經椎旁肌間隙入路治療腰胸椎壓縮性骨折的解剖學依據主要是：胸腰椎旁肌分為表層肌束和深層肌束,多裂肌作為穩定脊柱的主要肌群位于最深層, 起于自上位椎體的棘突, 斜行走向下位椎體的橫突, 起定向活動作用, 分為表層肌束和深層肌束, 深層肌束分布于相鄰椎體間, 起旋轉運動及剪切力作用；而橫突棘肌淺外側還有最長肌。多裂肌和最長肌間隙存在范圍為后正中線旁2～3 cm, 向下至腰骶段向上達上胸椎的潛在間隙, 內有疏松結締脂肪組織及有節段性由深向淺穿出的神經、血管束, 可直接到達脊椎小關節突淺面和橫突基底。局部解剖學和臨床研究證實［6］, 從多裂肌和最長肌間隙進入, 由于其為生理間隙, 可直接暴露上下關節突、橫突, 減少手術造成的肌肉、神經、血管等軟組織損傷, 顯著縮短手術時間和減少術中的出血量。

本組研究結果證實：不管從手術時間、切口長度還是術中出血量上, 椎旁肌間隙入路均顯著優于傳統后正中入路,但兩組的手術效果相當, 且術后情況, A組術后短期疼痛評分雖不優于B組, 但對遠期疼痛感的消除上卻比B組好, 而不同于B組, 其術后多裂肌情況較手術前變化不大, 并未出現明顯萎縮現象, 分析出現上述A組大部分指標均優于B組的結果, 主要是由于A組［7］：①避免了多裂肌和棘肌起止點的剝離, 術后不形成瘢痕組織；②由于其手術切入點至目標椎距離縮短, 使手術分離步驟簡化, 減少手術時間；③由于經椎旁肌入路減少了肌肉的牽拉損傷, 對多裂肌損傷較小,能夠明顯減輕患者術后早期肌肉水腫與疼痛, 也利于患者早期功能鍛煉；④其從多裂肌與最長肌生理間隙進入, 可避開橫突及關節突的穿行血管, 有效減少術中出血和手術創傷；⑤保護了多裂肌深面的神經, 避免了多裂肌的失神經改變,減少了腰背部疼痛；⑥經肌間隙入路直接暴露椎弓根螺釘進針點, 避免了損傷關節突關節囊, 符合生理解剖特點, 有效避免內固定疲勞斷裂。但通過總結參考國內同行的報道［8］,認為經椎旁肌間隙入路手術并不適用于所有胸腰段椎體的骨折, 需要注意以下幾點：①術前需通過完善的影像學檢查,確定骨折類型, 評估椎管內骨塊占位情況以確定具體治療方式。如果椎管內受壓并伴神經時, 治療需以椎管減壓為先,由于椎旁肌間隙入路回避脊柱正中結構, 不能夠有效實施椎管減壓, 故不推薦椎旁肌間隙入路；②同時, 上腰椎因為位置相對表淺而容易找到間隙, 在下腰椎肌肉厚實位置較深,尋找間隙相對困難, 操作也相對復雜, 故針對下腰椎骨折也不推薦椎旁肌間隙入路；③由于椎旁肌間隙入路需進行皮下潛行分離, 對皮下組織還是存在一定創傷, 手術過程中盡量保留皮下組織, 可以避免術后皮膚缺血壞死；④由于手術涉及軟組織范圍較大, 術后處理不妥容易形成死腔, 故關閉術口時應將皮瓣縫到筋膜層以消除死腔, 防止并發癥。

綜上所述, 雖然本組研究由于時間限制, 未能對選取樣本的遠期術后并發癥進行觀察分析, 但就近期療效而言, 經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎壓縮性骨折具有操作簡單、手術創傷小、治療效果好、術后恢復優的特點, 是一項針對無后方結構嚴重損傷需椎管減壓的患者容易掌握、利于患者恢復并值得廣泛開展的外科微創治療技術, 值得臨床推廣。

［1］ 曾石遠, 曾德新.肌間隙入路與后正中入路治療胸腰椎骨折的對比研究.臨床醫學工程, 2014, 21(10):1264-1266.

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［3］ 馮運華.老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的綜合康復治療.臨床醫學工程, 2010, 17(2):80-81.

［4］ 馬信龍.胸腰椎骨折的外科治療研究進展.中華創傷雜志, 2013, 29(6):489-492.

［5］ 王斌, 曾忠友, 韓建福, 等.椎旁肌間隙入路在腰椎骨折內固定術中的臨床應用.中國矯形外科雜志, 2013, 21(18):1901-1903.

［6］ 戴胡明, 方詩元, 夏睿, 等.椎旁肌間隙入路和傳統入路在治療胸腰段骨折對椎旁肌損傷的比較研究.中國矯形外科雜志, 2013, 21(14):1379-1383.

［7］ 陳曉隴, 尚平, 溫月鳳, 等.椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路在胸腰椎后路手術中的應用比較.中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(10):925-930.

［8］ 戴冠東, 吳愛國, 劉國輝.經椎旁肌間隙入路短節段固定治療胸腰椎骨折療效分析.臨床外科雜志, 2014, 22(8):595-598.

Analysis of curative effects by two approaches in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body

LI Zhao-hua, TANG Yong-zhi, YANG Li-qun, et al.Guangdong Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

Objective To observe the curative effect of approach through paravertebral muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body.Methods There were 42 patients with thoracolumbar compression fracture of vertebral body without spinal canal decompression, 21 cases of them received approach through paravertebral muscle gap approach (group A) and the other 21 cases received traditional posterior midline approach (group B).Both groups received posterior short segment fixation, and their intraoperative condition and postoperative effects were analyzed and compared.Results Group A had much better operation time, incision length, and intraoperative bleeding volume than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).The two groups had similar Cobb angle correcting rate, and their difference had no statistical significance (P＞0.05); the group B had obviously atrophicmultifidus muscle after operation.The difference had statistical significance (P＜0.05).Group A had better VAS score in 1 month after operation than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Approach through paravertebral muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral body has advantages of easy operation, small invasion, good effect and quick postoperative recovery.It is worthy of clinical promotion.

Paravertebral muscle gap approach; Compression fracture of vertebral body; Thoracolumbar

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.001

2015-01-14］

經肌間隙入路短節段固定治療胸腰段椎體壓縮性骨折(項目編號：00161171320721011)

511518 廣東省清遠市人民醫院