我院骨科643例出院病歷用藥調查分析

康林泉

我院骨科643例出院病歷用藥調查分析

康林泉

目的 為了規范本院骨科用藥, 為臨床提供用藥依據, 減少不合理用藥。方法 臨床藥師選取出院病歷643份對其中抗菌藥物和非抗菌藥物分類排序, 并對其中的共性問題進行分析, 促進臨床合理用藥。依據各專業相關疾病指南、專家共識、藥品說明書分析探討。結果 部分抗生素、質子泵抑制劑、活血化瘀藥物存在濫用或不合理使用情況。結論 臨床醫師要進行相關臨床要求、合理性使用藥物, 藥師要積極開展督導檢查, 確保臨床用藥安全、有效進而降低患者醫療費用。

骨科用藥；點評

根據衛生部(現衛計委)2009年《辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》(衛計委第38號文件)及2012年施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求對本院骨科出院病歷643份出現的共性問題進行回顧性理分析。調查內容包括患者性別、年齡、診斷名稱、基礎疾病、住院天數等。預防使用抗菌藥情況包括(抗菌藥物名稱、用法用量、術前用藥時間、術中用藥情況、術后用藥情況)。Ⅰ、Ⅱ類切口所使用抗菌藥物的DDDs等。

1 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用情況, 見表1。圍手術期預防用抗菌藥給藥時間及使用率, 見表2。

表1 排序前10位抗菌藥物DDDs排序(n)

表2 圍手術期預防用抗菌藥給藥時間及使用率(n, %)

2 非抗菌藥物使用情況

非抗菌藥物使用情況見表3。

表3 非抗菌藥物使用情況表(n, %)

3 結果與病例分析

3.1 部分抗菌藥物使用不合理 本院大部分出院病歷Ⅰ類切口選用抗菌藥物比較合理, 基本上能按照38號文要求執行,Ⅰ類切口預防用抗菌藥物選用頭孢唑啉鈉, 并且均能在術前2 h使用；但Ⅱ類切口預防用抗菌藥使用比例為90.3%,有待進一步提高。從抗菌藥物使用DDDs來看頭孢西丁、磷霉素、頭孢美唑使用強度排在使用強度前5位, 說明依然有隨意選用用現象。按照衛計委38號文件要求骨科I類切口應選用1、2代頭孢或頭孢曲松。頭孢西丁、頭孢美唑屬于頭霉素類, 磷霉素是抑菌劑在選擇上均不符合要求。

調查發現, 克林霉素使用頻次較高。克林霉素只用于β-內酰胺類過敏患者, 而大多數病歷并無青霉素過敏描述, 應用實無必要, 并且克林霉素磷酸酯有神經肌肉阻滯作用, 易和手術中使用的肌松藥發生相互作用, 加重神經肌肉阻滯作用, 對患者恢復不利［1］。

3.2 非抗菌藥物使用情況 表3顯示, 643份骨科出院病歷中質子泵抑制劑使用頻次為83.81%, 活血化瘀類使用頻次為92.84%。質子泵抑制劑和活血化瘀類藥物屬于過度使用。

3.2.1 具體病例 病歷1：骨外科患者 , 男, 43歲, 住院總天數：8 d ；臨床診斷：腰椎間盤突出癥, 手術名稱：腰椎間盤突出摘除術。醫囑顯示：0.9%氯化鈉注射液250 ml+泮托拉唑針80 mg×5 d, Sig.：i.v.gtt, q.d.藥師分析：通過查閱病歷未發現患者有其他臨床疾病且生化檢查均在正常范圍, 根據醫囑藥師和病理醫師進行交流, 被告知使用泮托拉唑針是為預防手術患者發生應激性潰瘍。然而根據應激性潰瘍(SU)防治建議的條件為：①對擬作重大手術的患者, 估計術后有并發SU可能者, 可在圍手術前1周內應用口服抑酸藥或抗酸藥, 以提高胃pH值。常用的藥物有：質子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20 mg, 1次/d；②對嚴重創傷、高危人群的預防：應在疾病發生后靜脈滴注PPI, 使胃內pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40 mg, 2次/d)［2］。患者為腰椎間盤突出摘除術,不屬于重大手術范疇, 使用泮托拉唑由過度用藥的嫌疑, 況且泮托拉唑藥品說明書表明：泮托拉唑為不可逆的質子泵抑制劑, 用于減少胃酸分泌。用于治療伴有幽門螺桿菌感染的十二指腸潰瘍或胃潰瘍的聯合療法, 十二指腸、胃潰瘍、反流性食管炎, 用法為40 mg, 1次/d, 過度使用的后果是胃內pH升高, 使胃內防御細菌能力下降。

分析：①本例患者并未顯示患十二指腸、胃潰瘍、反流性食管炎故為無適應證用藥；②作為手術預防用泮托拉唑針防止應激性潰瘍時間太長；③藥物使用劑量大；④胃酸中的鹽酸有強大的殺菌作用, 如果胃酸濃度降低則腸道易感染沙門氏菌、痢疾桿菌等。因此, 過度使用抑制胃酸的藥物如泮托拉唑等質子泵抑制劑可使機體防御細菌的能力下降, 進而引起機體感染。

3.2.2 病歷2：骨外科患者 , 女, 51歲, 住院總時間：11 d。臨床診斷：腰椎間盤突出癥 手術名稱：腰椎間盤突出摘除術。醫囑顯示：0.9%氯化鈉注射液250 ml+泮托拉唑針80 mg ×5 d, Sig.：i.v.gtt, q.d.、0.9%氯化鈉注射液250 ml+香丹針20 ml×4 d Sig.：i.v.gtt, q.d.、0.9%氯化鈉注射液250 ml+舒血寧20 ml×11 d Sig.：i.v.gtt, q.d.。

藥師分析：通過查閱病歷未發現患者合并其他臨床疾病且生化檢查均在正常范圍, 確認為Ⅰ類清潔切口手術。根據醫囑用藥藥師分析后和病理醫師進行了交流, 了解到使用香丹針和舒血寧針是為預防患者手術后發生靜脈血栓栓塞。根據中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)指出：藥物預防主要有普通肝素、低分子肝素, Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑(如華法林), 骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24 h內, 所以預防應盡早進行。但是術后越早進行藥物預防, 發生出血的風險也越高。因此, 開始時間應當慎重權衡風險與收益［3］。而舒血寧藥品說明書闡明的主要作用為擴張血管、改善微循環。用于缺血性心腦血管疾病, 冠心病、心絞痛、腦栓塞等；香丹的說明書也主要用于擴張血管, 增進冠狀動脈血流量用于心絞痛、心肌梗塞等,兩種藥物均為心腦血管用藥, 這與患者本身疾病治療相差較大, 故認為無適應證用藥, 為不合理。

分析：作者認為①根據指南要求預防術后靜脈血栓應按照指南首選普通肝素、低分子肝素或Xa因子抑制劑等；②根據《處方管理辦法》選舒血寧與香丹為無適應證用藥。

4 小結

通過對643例出院病歷的回顧性用藥分析, 說明本院用藥依然有待提高。對出現的共性問題及時和相關科主任、醫務科進行了反饋, 同時也讓醫務人員清醒的認識到在合理用藥的道路上任重而道遠, 一方面醫師要嚴格按照相關規定合理選藥、用藥, 另一方面藥師也要積極認真審查處方, 為臨床用藥提供合理化建議, 共同促進醫療事業的健康發展。

［1］ 侯娟, 劉明峰, 馬海飛.食管癌圍術期合理應用抗菌藥物的干預措施及其效果.中國醫院用藥與分析, 2012, 12(3):284-285.

［2］ 中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議.中華醫學雜志, 2002, 82(14):1000-1001.

［3］ 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華關節外科雜志(電子版), 2009(3):70-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.130

2014-12-04］

453003 河南省榮軍醫院