剖宮產術后瘢痕處妊娠的診治探討

王桂芝

剖宮產術后瘢痕處妊娠的診治探討

王桂芝

目的 探討目前剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)常用的早期診斷及最佳治療方法。方法 分析62例CSP患者的情況, 總結早期的診斷方法和臨床治療效果。結果 62 例CSP患者的血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)平均水平均升高, 經超聲檢查確診40例, 確診率為64.5%。45 例患者B超監測下經人工流產術或清宮治療后成功15例；3例患者由于B超監測下清宮術過程中大出血而行子宮動脈栓塞術成功；39例患者用米非司酮聯合甲氨蝶呤進行保守治療后成28例。結論 CSP患者治愈的關鍵在于早期診斷, 結合藥物保守治療, B超監測下清宮是一種安全有效的診斷及治療方法。

剖宮產術；子宮瘢痕妊娠；藥物治療；手術治療

GSP是一種極為罕見的異位妊娠, 其嚴重的并發癥是患者子宮破裂及子宮不規則出血, 甚至危及生命。本研究對62例CSP患者目前常用的早期診斷及最佳治療方法進行綜合分析與評價, 使臨床診治工作得到更好的指導, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院產科收治的2008年2月～2013年12月CSP患者62例, 年齡 23 ～ 35 歲, 平均年齡(31.7±1.9)歲,孕次2～6次, 平均孕次(3.1±0.6)次, 停經時間為34 ～ 81 d,平均停經時間(53.6±10.1)d。臨床癥狀：陰道大出血 11 例,陰道不規則出血51 例。

1.2 鑒別診斷

1.2.1 臨床表現 除一般早期妊娠的臨床表現外, 出現停經后少量陰道流血或腹痛。

1.2.2 β-HCG 血β-HCG與對應的妊娠周數相似, 較正常妊娠低, 與其他異位妊娠類似.

1.2.3 超聲診斷 宮頸管內及宮腔內無孕囊, 孕囊位于子宮峽部前壁, 與膀胱之間子宮肌層有缺陷或缺乏肌層, 膀胱與孕囊間距＜5 mm。采用超聲檢查可見孕囊周圍有低阻抗指數和豐富高血流。

1.3 檢查方法 依據患者的臨床表現, 存在停經史且合并有懷孕早期或者人工流產術后不規則陰道出血, 進行多普勒B超檢查聯合β-HCG 監測。對研究的62 例患者行宮腔鏡檢查診斷并取組織送病理確診。45 例患者B超監測下經人工流產術或清宮治療；3例患者由于B超監測下清宮術過程中大出血而行子宮動脈栓塞術；14例患者用米非司酮聯合甲氨蝶呤進行保守治療。統計分析患者的診斷及治療結果,比較幾種治療方法及效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷及輔助檢查結果 62 例CSP患者血β-HCG的濃度均上升, 其中有45 例患者在1000～10000 U/L, 17例患者≥10000 U/L, 與相應的妊娠周數孕婦血 β-HCG水平相同；彩色多普勒超聲檢查確診患者 40 例, 確診率 64.5%。62例患者均進行宮腔鏡檢查, 46例患者現朝子宮頸突起的胚囊樣組織塊, 位于子宮峽窄部瘢痕處, 經宮腔鏡留樣組織送病理確診其為早期胎盤組織；16例患者鏡下觀察可見子宮峽窄部瘢痕處血塊附著及機化壞死組織, 且未發現宮頸管有明顯異常。

2.2 患者治療效果比較 45例患者B超監測下經人工流產術或清宮治療后成功15例；3例患者由于B超監測下清宮術過程中大出血而行子宮動脈栓塞術成功；14例患者用米非司酮聯合甲氨蝶呤進行保守治療后成11例, 成功率差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 CSP治療方法的臨床效果比較(n, %)

3 討論

CSP是由于孕囊整體位于既往子宮切口瘢痕處的肌層內, 被瘢痕組織完全覆蓋而使妊娠組織未能進入宮腔內的一種位于子宮肌壁間的罕見的異位妊娠。臨床上主要的形成原因可能是：①剖宮產術后子宮切口未及時得到良好的愈合,使子宮壁表面形成縫隙, 受精卵著床時被瘢痕組織包裹在內；②由于子宮內膜的機械損傷；③與組胺水平及內分泌異常等生理異常有關。臨床上主要依據患者的懷孕周數、血β-HCG水平以及臨床癥狀進行基礎藥物、保守性手術和全子宮切除術等治療。消除子宮瘢痕組織肌層以內的胚胎組織且盡可能地把孕囊排出體外是本疾病的治療關鍵, 重視CSP患者的生育功能, 另外要預防在治療過程中出現的大出血, 針對疑是CSP的患者應盡量避免進行清宮手術［1］。

剖宮產術后瘢痕部位妊娠診斷延誤, 有可能危及患者的生命, 即便是早期, 也會有陰道不規則流血等嚴重的癥狀,而待到中晚期, 子宮隨時都有可能破裂［2］。隨著時代的發展,先進醫療技術不斷更新換代, CSP的早期診斷方法及治療方式也不斷更新并取得很大進步, 尤其是保守性手術治療, 使得大部分CSP患者子宮的生育功能得以保留, 大大改善預后。

彩色多普勒超聲檢查在CSP的診斷中占據重要地位［3］。對CSP患者進行彩色多普勒超聲檢查, 在宮頸或宮腔體內一般探測不到孕囊, 但是對于有既往剖宮產患者子宮瘢痕處或者子宮峽窄處前壁的孕囊可有效探及；另外在孕囊的四周通過超聲可以探及顯著環狀的血流信號, 但是對于CSP患者的附件區, 超聲未探及明顯的陽性信號。宮腔鏡手術治療CSP有以下優點：①手術過程中可觀察宮腔有無異常；②創傷小、減少出血、手術時間較短；③可進行電凝止血, 以知曉手術結束時是否有絨毛組織殘留于宮腔內；④定位準確, 可以直視宮腔, 并根據宮腔內具體情況選擇合適的手術方案。CSP的發病率隨著剖宮產手術的增加呈上升的趨勢, 早期診斷是成功治療的關鍵, 合理選擇治療方法, 做到最佳的治療效果而盡可能最小的創傷［4］。藥物治療是基礎, 但對某些患者藥物治療效果不理想的情況下, B超監測下清宮術是一種安全而有效的方法。

［1］ 魏繼文, 吳萍, 譚曉燕.23例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析.重慶醫學, 2014, 43(20):2658-2659.

［2］ 徐紅麗.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠26例臨床分析.中國婦幼保健, 2011, 26(23):3539-3540.

［3］ 丁穎, 孫微.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的超聲表現.中國現代醫學雜志, 2012, 22(1):100-102.

［4］ 李彩霞, 常慧賢, 金艷, 等.MRI對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值.中國醫學影像學雜志, 2013, 21(7):552-554.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.084

2014-12-11］

473000 河南省南陽市宛城區第一人民醫院婦產科